包亞明,于 冶,唐敏雄

(江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院燒傷整形科,江蘇昆山,215300)

本院2004～2009年收治老年燒傷患者48例,現(xiàn)將治療體會介紹如下。

1 臨床資料

本組48例中男32例,女16例,年齡 56～86歲,平均年齡(68±3)歲。燒傷原因:熱液、火焰、電燒傷及化學(xué)物質(zhì)燒傷?？傮w表燒傷面積(TBSA):2%～98%,合并中重度吸入性損傷6例。按國內(nèi)平時通用的1970年全國燒傷會議擬定的標(biāo)準(zhǔn)分類[1]:輕度燒傷12例,中度燒傷 26例,重度燒傷8例,特重度燒傷2例。合并有糖尿病18例,心腦血管疾病28例,慢性支氣管肺炎、哮喘6例,痛風(fēng)2例,其中合并2種及2種以上疾病19例。

2 治療方法

2.1 全身性治療

TBSA大于5%者均予靜脈補液,大于10%者按Evans公式補液抗休克治療[2],晶體用乳酸鈉林格氏液,膠體用血漿,應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制補液速度,并監(jiān)測尿量;對補液量已足,尿量仍偏少者,使用小劑量的多巴胺[2～5 μ g/(min.kg)]以改善微循環(huán)。選用廣譜且毒副作用相對較小的抗生素,口服乳酸菌和雙歧桿菌制劑,靜脈添加谷氨酰胺以防治腸道菌群失調(diào),保護腸道功能,并根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗菌素。腸鳴音恢復(fù)即給予早期腸內(nèi)營養(yǎng),提高氮的補充,糾正負(fù)氮平衡。對可疑氣道損傷即給予霧化吸入,防治氣道水腫,合并中重度吸入性損傷,持續(xù)監(jiān)測脈氧,脈氧低于95%伴有呼吸困難,即行氣管切開,加強霧化、吸痰,保持氣道通暢,脈氧仍持續(xù)低于95%的,予呼吸機輔助呼吸。針對原合并疾病的診治,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,防治并發(fā)癥。

2.2 創(chuàng)面治療

入院后簡單清創(chuàng),淺Ⅱ度創(chuàng)面水泡開孔引流,盡量保留水泡皮并包扎創(chuàng)面,對表皮缺損的創(chuàng)面,予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(江蘇省啟東市東方醫(yī)學(xué)研究所有限公司)覆蓋包扎,滲出期過后創(chuàng)面半暴露,遠(yuǎn)紅外線創(chuàng)面照射,匯涵術(shù)泰(常熟市匯涵醫(yī)用材料廠)外用,防治創(chuàng)面感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合。深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面磺胺嘧啶銀粉劑(江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司)護痂,休克期穩(wěn)定后,深Ⅱ度創(chuàng)面早期削痂,自體皮移植修復(fù),不能耐受重大手術(shù)的患者,先通過換藥使創(chuàng)面部分愈合,3周后形成殘余肉芽創(chuàng)面再行自體刃厚皮移植修復(fù)。Ⅲ度創(chuàng)面早期切痂,自體皮移植修復(fù)。

3 結(jié) 果

本組老年燒傷患者治愈45例,家屬放棄治療1例,創(chuàng)面感染,膿毒癥死亡1例,多系統(tǒng)器官功能衰竭(MOSF)死亡1例。

4 討 論

老年患者體質(zhì)差,合并疾病多,治療過程中因耐受性差而易致各種并發(fā)癥,故合理及時的全身治療是成功救治老年燒傷患者的重要環(huán)節(jié)。全身性有效治療為創(chuàng)面手術(shù)治療提供手術(shù)時機,并提高手術(shù)的安全性,而創(chuàng)面的盡早修復(fù)可減少全身性感染及毒血癥、心肺肝腎等重要組織器官損害并發(fā)癥。

老年人因交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能減退使休克很快進(jìn)入失代償期,早期有效的抗休克治療是成功搶救患者的關(guān)鍵。老年人血管彈性差,可使用微量輸液泵,定時定量嚴(yán)格控制輸液,過快的補液速度可使心臟的前、后負(fù)荷加重從而導(dǎo)致心衰、肺水腫,補液過程中觀察患者的神志、表情、脈搏血壓、尿量來調(diào)整補液速度。老年人燒傷后自身免疫力下降,廣譜抗菌素的較長時間使用易致腸道菌群失調(diào),腸道粘膜受損致偽膜性腸炎[3]甚至真菌感染等嚴(yán)重二重感染,故使用廣譜抗菌素的時間不宜過長,可及時根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素,同時口服乳酸菌及雙岐桿菌制、靜脈加用谷氨酰胺可有效地防治腸道菌群失調(diào)[4]。老年燒傷后同樣會出現(xiàn)高代謝,脂肪分解、蛋白質(zhì)分解及尿氮排量增加,故應(yīng)高度重視患者的營養(yǎng)支持,腸鳴音恢復(fù)即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持[5],這不僅能補充營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,還能盡快恢復(fù)腸粘膜功能,預(yù)防腸道菌群失調(diào)[6],但應(yīng)注意,由于燒傷后胰島素抵抗易致血糖增高,對高血糖患者,強調(diào)胰島素強化治療。老年燒傷患者的護理有其特殊性,應(yīng)做到精心細(xì)致,室內(nèi)保持相對穩(wěn)定的溫度(26～30℃)及濕度(55%～65%)[7],定時翻身拍背,對氣道燒傷及氣管切開患者定時霧化、濕化氣道,及時吸痰,保持氣道通暢。老年燒傷患者長期臥床后易致創(chuàng)面受壓加深,最好能采用翻身床翻身治療,對不能耐受翻身治療,可采用氣墊床等方法。

老年患者行動不便,反應(yīng)遲鈍,易致各種燒傷,且由于皮膚組織退行性變,皮膚薄,受傷時自救能力差,致傷因素接觸時間長,很容易造成深度燒傷[8]。對淺Ⅱ度創(chuàng)面,可通過換藥,金因肽、匯涵術(shù)泰外用促其自愈,自愈時間約2周左右;深Ⅱ度創(chuàng)面,可早期削痂,自體皮移植修復(fù)創(chuàng)面,也可先通過換藥促其自愈,3周后若形成肉芽創(chuàng)面,再行肉芽創(chuàng)面刃厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面,以減少手術(shù)打擊;Ⅲ度燒傷創(chuàng)面,盡早手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面為目的,對面積較大的,可分次手術(shù),盡量減少手術(shù)打擊。

[1]黎 鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:12.

[2]李新學(xué),郭慶娟,喬建金.老年燒傷67例治療體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,24(5):558.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:706.

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[6]趙 全,朱 毅,張建明,等.胃腸外營養(yǎng)支持對老年燒傷患者抗感染的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(2):32.

[7]刁秀珍.老年人燒傷的監(jiān)護體會[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(1):45.

[8]張中原.老年燒傷原因與治療探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(21):107.