趙群男,楊 潔

(江蘇大學附屬昆山市第一人民醫(yī)院肛腸科,江蘇昆山,215300)

自從1998年Longo設計吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(PPH)以來,已經得到了廣泛的應用。其優(yōu)點是切除與吻合同步完成,操作簡單;手術操作皆在自主神經控制的齒線上進行,術中、術后疼痛輕;手術保留了肛墊組織,肛門功能影響小;切口I期愈合,縮短了住院及康復時間。本院2007年3月～2009年 5月使用吻合器行PPH術對145例重度痔患者治療,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為重度痔,男89例,女56例;年齡22～78歲,平均 46.7歲;平均病程 7年;有便血史98例;Ⅲ度84例,Ⅳ度61例。本組病例既往均無手術史,并排除凝血功能異常者。

1.2 方法

采用江蘇省常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產的一次性管型痔吻合器。術前清潔灌腸,行腰麻,取左側或右側臥位,會陰部常規(guī)消毒(女性患者同時作陰道消毒)鋪巾。擴肛至能容納4指,用4把無創(chuàng)傷鉗在4處夾住肛管環(huán),將支撐套、肛塞套在一起,插入肛管內,使痔組織的脫垂黏膜恢復原位,移去肛塞,脫垂組織落入支撐套空腔內,在會陰部 1、5、7、11點各固定 1針,插入窺視套,它能遮蓋直腸壁上270°范圍內有脫垂的黏膜痔塊,縫針的距離,單荷包者在齒線上2.5 cm,雙荷包者在齒線上2～3 cm,兩荷包間距離0.5～0.8 cm,通過轉動窺視套將直腸黏膜下縫扎一圈,單荷包者在進針對側置牽引線,退出窺視套,將張大到最大限度的33.5 mm吻合器頭端伸入到荷包線上方,并將荷包縫線打結,利用帶線棒將縫線的尾端從管型痔吻合器組件的側孔中拉出,將拖至吻合器外的縫線打結或通過手術鉗固定,慢慢旋緊吻合器,并適度拉緊荷包縫合線,使得脫垂的黏膜進入吻合器組件的空腔內,當組件進入肛門刻度為4 cm處應完全閉合,此處近似于肛環(huán)的位置。女性患者探查陰道,防止吻合器夾帶陰道后壁引起術后直腸陰道瘺。擊發(fā)吻合器前,先將其保持其處于閉合狀態(tài)30 s,擊發(fā)后再保持20 s,這樣有助于止血。逆時針旋轉調節(jié)螺母1/2～3/4圈,輕輕左右晃動器械并緩慢向外抽出器械,避免傷及吻合口。通過支撐套檢查吻合口有無出血,有活動性出血者用3-0可吸收線加縫1針。術后觀察3～6 d出院。

2 結 果

2.1 手術及隨訪情況

平均手術時間18 min,術后疼痛需服雙氯芬酸鈉腸溶微粒膠囊者21例(14.48%),需肌注曲馬多者15例(10.34%),術后有明顯出血者4例(2.8%),術后首次排便時間一般出現在8～36 h后。出現殘余皮贅9例(6.21%),平均住院時間5 d,恢復正常工作時間7～12 d。術后隨訪1～24個月,無肛門狹窄,無大便失禁及直腸陰道瘺,短期無復發(fā)。

2.2 術后并發(fā)癥

術后出血:145例患者中術后有明顯出血者4例,3例于術后8 h內,肛門口止血紗布見明顯滲血,急診手術止血,發(fā)現吻合口有活動性出血,說明術中吻合口止血不徹底引起;另1例術后第8天突然便血1次,量約50 mL,經肛門鏡檢查,吻合口未見明顯出血點,予以靜脈止血加局部填塞治療,第2天拔除后未再次出血,詢問病史,患者于出血前2 h曾劇烈活動。

疼痛:本組患者術后明顯疼痛占24.82%,需服雙氯芬酸鈉腸溶微粒膠囊者21例(14.48%),需肌注曲馬多者15例(10.34%),可能原因:①術前過度擴肛;②術中吻合口過于靠近齒狀線,造成軀體神經傳導疼痛;③術中同時處理外痔;④患者的心理因素。

術后尿潴留:是PPH術最常見的并發(fā)癥。女性患者術后大多可自行解尿,不必留置導尿。年輕男性尿潴留時,經注射新斯的明后大多能自解,年齡超過60歲的男性患者,術后常規(guī)留置導尿1 d,第2天拔除,故本組病例需留置導尿者為7%。

殘余皮贅:本組出現殘余皮贅9例(6.21%),原因有:荷包切除黏膜組織不夠,達不到所需的提拉程度;合并較大的皮贅或血栓痔,術中沒有同時切除或切除不夠徹底。

3 討 論

PPH手術的治療理念與傳統(tǒng)方法完全不同[1],傳統(tǒng)的痔理論主要是靜脈曲張學說,基于此理論的痔外剝內扎術式即milligan-morgan術,該手術方法簡單、根治效果好、復發(fā)率低,但術后伴發(fā)肛門疼痛、切口愈合緩慢、出血、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。1975年Thomson首次提出肛墊學說,1994年Lorder進一步提出肛墊下移學說,即由于固定肛墊的懸韌帶T reitz和Park韌帶退化、肥厚、損傷或斷裂,導致肛墊的脫垂[3]。1998年 Longo等[1]首先提出行吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療Ⅲ～Ⅳ度脫垂性內痔的新方法。痔的現代觀點與PPH的理論依據得到了越來越多專家學者的一致認同。認為肛墊是人體正常解剖結構,其主要作用是協(xié)助肛門括約肌起到密閉肛管、防止液流失禁,另外它有豐富動靜脈吻合支及感覺上皮,臨床上的內痔主要是因為肛墊病理性肥大或移位,因此痔手術的治療目的應是消除臨床癥狀,保護正常組織,而非消除肛墊本身。PPH術是基于此理論設計,實質是保留肛墊的完整性,切除松弛的直腸黏膜,使脫垂的肛墊被向上牽拉和懸吊,恢復肛墊正常解剖位置,消除痔核脫垂的癥狀;黏膜下層痔的血供被切斷,痔在術后2周左右逐漸萎縮;保留肛墊解剖結構,能避免肛門失禁、精細控便障礙等并發(fā)癥的發(fā)生;切除和吻合處位于齒線上1.5 cm的區(qū)域,達到對脫垂內痔的斷流、復位、固定,減少體積的目的[4-6]。齒狀線以上的直腸黏膜受內臟神經支配,術后幾乎沒有痛感。PPH術應注意的問題:荷包縫合應在齒線上約2～3 cm處,位置過低易損傷肛墊,越靠近齒線,術后肛門疼痛及墜脹感越明顯,位置過高,牽拉懸吊作用減弱,痔核回縮不完全,對未回縮的外痔予以切除,可保證術后平整的肛門外觀。加做外痔切除會給病人帶來疼痛感,但我們發(fā)現PPH術加做外痔切除,因為肛管皮膚損傷小,而且沒有結扎組織引起的壓榨樣疼痛,創(chuàng)面疼痛仍明顯小于傳統(tǒng)痔手術。荷包縫合的深度應在黏膜下層,避免損傷腸壁肌層;女性患者在關閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應檢查陰道后壁,防止吻合器夾帶陰道后壁引起術后直腸陰道瘺;吻合器取出后應仔細檢查吻合口部位有無出血,發(fā)現搏動性出血應縫扎止血。

綜上所述,PPH術在被引入中國近10年內,與傳統(tǒng)手術相比,具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[7-8]。近期療效確切,但遠期療效需要更多的病例數、更長時間的隨訪。

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