羅 濤，袁慶忠

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng) 257034)

原發(fā)于乳腺的非霍奇金淋巴瘤(NHL)十分少見(jiàn)，易誤診。近年來(lái)，我院診斷原發(fā)乳腺NHL 2例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

例 1:患者女，45歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫物 1個(gè)半月入院。查體:左乳內(nèi)下象限一約 4.1 cm×3.2 cm腫塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，邊界欠清。實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、胸片均無(wú)異常。兩乳鉬靶X線(xiàn)攝片顯示:左乳內(nèi)下象限見(jiàn)一個(gè)等腺體密度團(tuán)塊狀影，約 3.5cm×2.6 cm，邊界欠清晰，無(wú)明確鈣化影;左腋下見(jiàn)數(shù)個(gè)成串腫大淋巴結(jié)，直徑約 1.0cm。MRI掃瞄顯示左乳內(nèi) 2個(gè)病灶，1個(gè)位于左乳內(nèi)下象限，約 3.5 cm×2.5 cm，另 1個(gè)位于左乳內(nèi)側(cè)，約 3.0cm×4.0 cm。兩病灶形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)均勻，T1W1呈低信號(hào)，T2W1呈稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)后中等均勻強(qiáng)化，有延遲強(qiáng)化趨勢(shì)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線(xiàn)為平臺(tái)型，左腋下見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。診斷:左乳腫塊惡性腫瘤可能性大。臨床行左乳兩腫塊穿刺活檢，示左乳腺原發(fā)性NHL，彌漫B大細(xì)胞型，ER、PR均不表達(dá)。左腋窩淋巴結(jié)穿刺為乳腺來(lái)源，未行手術(shù)，采用化療、放療等綜合治療。

例 2:患者女，68歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫物 3個(gè)月入院。查體:一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC 4.69×1012/L，WBC 6.5×109/L，N 64.5%，L 30.9%，Hb 147 g/L。B超示肝、膽、脾、胰正常，盆腔未見(jiàn)異常改變。行兩乳常規(guī)MLO位及 CC位鉬靶X線(xiàn)攝片示右乳外上見(jiàn)一 4.2cm×7.3cm高密度腫塊，邊界清晰，有分葉，不伴鈣化，乳房皮膚及乳頭無(wú)明顯異常改變，雙腋下未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。診斷:右乳外上惡性腫塊，BI-RADS分級(jí)為 5級(jí)。在硬膜外麻醉下行右乳改良根治術(shù)。術(shù)后病理診斷為右乳外上原發(fā)性NHL，彌漫 B大細(xì)胞型，右腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，ER、PR均不表達(dá)。術(shù)后輔以全身化療及局部放療。

討論:原發(fā)乳腺NHL的診斷必須滿(mǎn)足下列指標(biāo):①既往無(wú)淋巴瘤病史;②乳腺是臨床首發(fā)部位;③除同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累外，無(wú)其他部位淋巴瘤，腋窩淋巴結(jié)病變應(yīng)在乳腺病變之后或同時(shí)出現(xiàn);④病變內(nèi)有淋巴組織及乳腺組織并存，淋巴細(xì)胞可侵入乳腺小葉和導(dǎo)管，但無(wú)乳腺上皮細(xì)胞惡變的證據(jù)。原發(fā)性乳腺NHL的發(fā)生率遠(yuǎn)比乳腺癌低，幾乎全為女性，有文獻(xiàn)報(bào)道的 257例僅 2例為男性。北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 1960～2000年乳腺原發(fā)性 NHL 3例中均為女性;NHL患者年齡分布、癥狀及體征方面均與乳腺癌相似，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，主要為無(wú)痛性、生長(zhǎng)較迅速、單個(gè)孤立、活動(dòng)中等的結(jié)節(jié)，右乳多于左乳。文獻(xiàn)報(bào)道 30%～50%患者有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，皮膚受累罕見(jiàn)。病理為彌漫 B大細(xì)胞淋巴瘤，瘤細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞間不黏附，彌散浸潤(rùn)乳腺實(shí)質(zhì)及脂肪組織，病變與周?chē)橄俳M織有時(shí)界限很清晰，呈結(jié)節(jié)團(tuán)塊樣改變;但腫瘤細(xì)胞可圍繞小葉及導(dǎo)管排列，甚至可破壞小葉導(dǎo)管結(jié)構(gòu)呈彌漫性生長(zhǎng)。這種病理改變相應(yīng)地在影像上表現(xiàn)結(jié)節(jié)腫塊型和彌漫型，ER、PR不表達(dá)。本文 2例均為結(jié)節(jié)腫塊型，ER、PR受體陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。乳腺原發(fā)性 NHL的鉬靶 X線(xiàn)與MRI表現(xiàn)缺乏特征性，術(shù)前幾乎都被誤以為乳腺癌。結(jié)合文獻(xiàn)及本文 2例患者的臨床資料，我們認(rèn)為本病有以下特點(diǎn):①單側(cè)發(fā)病;②腫塊為邊界不規(guī)則的孤立結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)，病灶可不規(guī)整或分葉，但無(wú)毛刺;③直徑≥3 cm;④腫塊密度略高于腺體密度，較均勻，無(wú)成簇微鈣化灶;⑤局部皮膚無(wú)增厚、無(wú)乳頭回縮、大導(dǎo)管增粗等乳腺癌的典型X線(xiàn)表現(xiàn);⑥MRI:T1W1呈均勻低信號(hào)、T2W1呈均勻稍高或等信號(hào)，且強(qiáng)化均勻而明顯，時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)為平臺(tái)型。本文 2例術(shù)前被誤診為乳腺癌，主要與鉬靶 X線(xiàn)及 MRI顯示病灶部分邊緣有淺分葉改變不規(guī)則有關(guān);其中 1例合并腋下淋巴結(jié)腫大，MRI增強(qiáng)后有較明顯的強(qiáng)化，提示部分惡性征象。我們認(rèn)為，乳腺 NHL缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，如果腫塊邊緣光滑清楚需要與乳腺纖維腺瘤、乳腺不典型髓樣癌等鑒別;腫塊邊緣不清，有毛刺狀改變需要與乳腺癌鑒別;致密浸潤(rùn)型者多表現(xiàn)為大片狀密度增高影伴有皮膚增厚，此時(shí)需要與乳腺炎癥或炎性乳癌區(qū)別。最后診斷需要依靠病理學(xué)確診，治療上以化療和放療為首選。