王 革，趙 毅，張 超，李宏鍵

(云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院，昆明 650032)

脊柱結(jié)核手術(shù)治療從早期的單純膿腫引流、病灶清除逐漸發(fā)展到植骨融合、內(nèi)固定，脊柱穩(wěn)定的重要性越來越受重視。2000年 1月 ～2009年 10月，我院行一期病灶清除內(nèi)固定植骨手術(shù)治療脊柱結(jié)核83例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文 83例患者，男 56例、女 27例，年齡 18～75歲。其中 C4～C62例，T4～ T1021例，T1～L233例，L5～S127例;病灶侵犯脊柱單節(jié)段 8例，2節(jié)段 57例，3節(jié)段以上 18例。臨床表現(xiàn)均有相應(yīng)病變部位的不適疼痛，輕度患者有胸部束帶感;28例有一側(cè)肢體放射痛，腰椎病例均伴Thomas征，拾物征(+)。截癱 27例，Asia分級(jí):A級(jí) 1例，B級(jí) 2例，C級(jí) 18例，D級(jí) 6例。經(jīng)臨床檢查、X線、CT、MRI檢查，患者診斷明確。

方法:術(shù)前行正規(guī)肺外結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)抗癆方案 HREP(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)四聯(lián)化療 2～3周，同時(shí)加用喹諾酮類沖擊 1～2周，加強(qiáng)支持療法改善全身癥狀，臥硬床限制脊柱活動(dòng)?；颊呷戆Y狀改善、結(jié)核中毒癥狀緩解，血紅蛋白≥100 g/L，白蛋白≥35 g/L，血沉 ＜50 mm/h，可考慮手術(shù)。全麻，頸椎采用頸前方入路，胸椎經(jīng)胸入路，胸腰段采用胸、腹膜外聯(lián)合入路或胸腔內(nèi)加腹膜外聯(lián)合入路。腰椎經(jīng)腎切口腹膜外或腹直肌旁腹膜外，輔助后方入路進(jìn)入。進(jìn)入病灶區(qū)，保護(hù)周圍組織、減少污染，徹底清理膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨，處理椎體節(jié)段血管，防止術(shù)后出血，清理病椎，切除壓迫硬膜的病理組織，徹底減壓。上下緣椎體軟骨板清理干凈，然后用自身髂骨或鈦籠植入切除病椎后的遺留空洞，用內(nèi)固定裝置固定病椎上下兩椎體，重點(diǎn)保持脊柱穩(wěn)定，放置負(fù)壓引流或胸腔閉式引流，按解剖層次關(guān)閉切口。術(shù)后 2～3 d拔引流管。臥床 3周左右，用支具保護(hù)脊柱 6個(gè)月左右，定期復(fù)查X線片，了解植骨融合情況。術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗癆藥物半年，以后改用HR或 HZ繼續(xù)服用至 1a。

結(jié)果:術(shù)后 14 d左右拆線，切口一期愈合，后腰痛下肢放射痛消失。隨訪 6個(gè)月 ～3 a，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨融合，內(nèi)固定無松動(dòng)、移位。術(shù)后經(jīng) X線、CT或 MRI檢查，無殘留病灶，后突畸形矯正滿意，矯正度平均達(dá) 70%，術(shù)前Cobb角(38.2±7.3)°，術(shù)后(11.2±4.8)°。隨訪矯正度丟失 ＜9°，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎管狹窄。

討論:脊柱結(jié)核是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)治療前，化療為基礎(chǔ)治療，也是保證手術(shù)治療效果良好及預(yù)防結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的基石?；煼桨敢ＷC“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”方針，標(biāo)準(zhǔn)化療方案“3HREP/6～15HRE”，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)用藥 3個(gè)月和異煙肼、利福平或乙胺丁醇二聯(lián)用藥6～15個(gè)月。

結(jié)核病屬于特殊感染性疾病，近年來隨發(fā)病率增加，耐藥病株也不斷出現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療原則。能否耐受手術(shù)應(yīng)參考:骨破壞的程度和部位、脊柱畸形和穩(wěn)定性、醫(yī)院條件和手術(shù)技術(shù)等諸方面因素而決定。一般認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的絕對(duì)指征是:脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙、脊柱穩(wěn)定性破壞、脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后突畸形。而膿腫、死骨、竇道形成則為相對(duì)手術(shù)指征。術(shù)前抗癆治療必須規(guī)范實(shí)施達(dá) 4周以上，肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核病灶處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定;混合感染得到控制;膿腫不增大，竇道分泌物減少;全身結(jié)核中毒癥狀改善;內(nèi)科心肺基礎(chǔ)病控制平穩(wěn)，電解質(zhì)水平正常。但對(duì)于出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能受壓癥狀應(yīng)采取積極手術(shù)治療，甚至可視為急診手術(shù)。

病灶處理是實(shí)現(xiàn)脊柱結(jié)核治療目的的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。其目的是清除病灶及椎管內(nèi)的膿腫、干酪樣死物、死骨，保障抗癆藥物的滲透，促進(jìn)病灶愈合，解除脊髓及馬尾神經(jīng)的壓迫。近年來隨脊柱外科內(nèi)固定發(fā)展，脊柱結(jié)核術(shù)后要獲得穩(wěn)定性，前路融合必須與后路融合同時(shí)進(jìn)行，特別要依靠?jī)?nèi)固定器械的輔助。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者主張病灶清除、植骨融合后使用內(nèi)固定。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使椎管恢復(fù)正常形態(tài)后為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，又可防止畸形加重或植骨塊移位壓迫神經(jīng)。內(nèi)固定雖然顯著提高了手術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，但也同時(shí)犧牲了脊柱節(jié)段功能，因此應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征。