胡亞琴,毛燕君,袁億里,馬玉剛,劉 靜,奚 娟

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院,上海 200433)

冠狀動(dòng)脈瘺(congenital coronary artery fistula,CAF)為冠狀動(dòng)脈與心腔、冠狀靜脈竇或其分支、上腔靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈之間的非毛細(xì)血管床性的異常交通[1-2]。根據(jù)瘺管發(fā)生的動(dòng)脈和分流入的心腔分為左,右冠狀動(dòng)脈瘺,右冠狀動(dòng)脈瘺比左冠狀動(dòng)脈瘺多,前者約占50%～60%,后者約占30%～40%,兩者同時(shí)存在者少,約占2%～10%[3]?，F(xiàn)將我院收治的1例應(yīng)用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)傘封堵左冠-右室瘺的護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女,26歲。因體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音入院。查體檢:左房室瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期雜音。生命體征正常,行心臟超聲檢查提示:左冠內(nèi)徑異常增粗(直徑0.7 cm),左冠-右室瘺,主動(dòng)脈少量反流。冠狀動(dòng)脈造影提示:左冠狀動(dòng)脈與右心室形成異常通路,左冠狀動(dòng)脈呈管樣擴(kuò)張。

2 介入治療方法

2.1 造影明確診斷 患者取平臥位,按介入治療常規(guī)行Seldinger穿刺,在右側(cè)股動(dòng)脈置入7F防漏動(dòng)脈鞘管,并行肝素化。經(jīng)鞘管分別送入6F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管JL4/JR4,于LAO 45°和RAO 45°投影位,頭位和足位分別進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。結(jié)果顯示,左、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄,左冠竇上部發(fā)出異常血管至右室,形成左冠-右室瘺。

2.2 建立封堵治療軌道 經(jīng)右側(cè)動(dòng)脈鞘管將7F左冠JL4 Guiding導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈竇開(kāi)口處,送入0.032 in×260 cm超滑導(dǎo)絲到達(dá)上腔靜脈。經(jīng)同側(cè)股靜脈置入7F防漏動(dòng)脈鞘管,將多功能導(dǎo)管送入肺靜脈,測(cè)量肺動(dòng)脈壓力29/12 mmHg(平均壓15 mmHg),右室壓24/12mmHg(平均壓11 mmHg),然后將導(dǎo)管送至上腔靜脈,用圈套器圈住經(jīng)動(dòng)脈通路送入的0.032 in導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲由股靜脈拉出體外,建立右股動(dòng)脈-左冠竇右室瘺管-右股靜脈軌道。

2.3 PDA傘封堵 沿0.032 in導(dǎo)絲送入7F抗折鞘管,通過(guò)缺損口,到達(dá)瘺管入口處,用7F推送桿將8 mm PDA封堵器送入瘺管開(kāi)口處,見(jiàn)封堵器位置良好,左冠狀動(dòng)脈竇造影顯示:未見(jiàn)異常分流,聽(tīng)診雜音消失,超聲提示:異常血流消失。復(fù)測(cè)肺動(dòng)脈壓力24/10 mmHg,釋放封堵器,退出推送桿和輸送鞘管,拔除股靜脈鞘,保留股動(dòng)脈鞘管,無(wú)菌紗布敷蓋?；颊邿o(wú)并發(fā)癥安返病房。

3 介入護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視 患者對(duì)介入治療技術(shù)存在種種疑慮容易產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒。于術(shù)前1 d,由擔(dān)任本次手術(shù)配合的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視,向患者詳細(xì)介紹導(dǎo)管室的有關(guān)情況及安全措施。在訪視過(guò)程中,必須重視患者的心理需求,了解患者最擔(dān)心、最關(guān)心、最需要解決的問(wèn)題,針對(duì)具體問(wèn)題,再作耐心細(xì)致的解釋安慰工作,減輕或解除患者的恐懼、焦慮情緒,做好患者的圍術(shù)期護(hù)理,取得患者的信任,使其配合手術(shù)治療。確認(rèn)已簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

3.1.2 術(shù)前物品及藥品準(zhǔn)備

3.1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影及PDA封堵左冠-右室瘺的介入耗材 心導(dǎo)管造影手術(shù)包、7F動(dòng)脈鞘2副、7F抗折鞘管1副、0.032 in×260 cm超滑導(dǎo)絲1根、6F左右冠狀動(dòng)脈造影管各1根、三聯(lián)三通開(kāi)關(guān)1個(gè)、動(dòng)脈造影連接管1根、7FJL 4.0 Guiding導(dǎo)管1根、6F多功能導(dǎo)管1根、圈套器1根、多種規(guī)格PDA封堵器。

3.1.2.2 藥品準(zhǔn)備 100mg肝素2支、非離子對(duì)比劑100 mL、2%利多卡因10 mL、0.9%生理鹽水1 500mL,急救藥品。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 安全護(hù)理 將患者妥善安置在造影床上,并按照“手術(shù)安全核查表”逐項(xiàng)核對(duì)患者信息,檢查術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況(重點(diǎn)是藥物過(guò)敏試驗(yàn),術(shù)前用藥等),如有遺漏應(yīng)報(bào)告醫(yī)師妥善處理,清點(diǎn)病房帶來(lái)物品并詳細(xì)記錄在手術(shù)患者交接班表內(nèi),并妥善保管。

3.2.2 生命體征監(jiān)測(cè) 給予患者心電監(jiān)護(hù),吸氧,建立靜脈通路。檢查除顫儀、吸引裝置是否處于備用狀態(tài)。術(shù)中密切注意患者的自覺(jué)癥狀、心電監(jiān)護(hù)、心率和心律的變化,如有病情變化時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。

3.2.3 壓力監(jiān)測(cè) 壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由壓力連接導(dǎo)管、壓力傳感器和心電監(jiān)護(hù)儀組成測(cè)壓系統(tǒng)。壓力傳感器放在患者心尖部水平位置(零點(diǎn)水平)約距床面10 cm,測(cè)壓前先通大氣將傳感器的開(kāi)關(guān)打開(kāi)與空氣相通,使壓力傳感器暴露于大氣壓,然后按心電監(jiān)護(hù)儀上的調(diào)零壓力鈕,將壓力參考值調(diào)至零。肺動(dòng)脈和右心室壓力是判斷封堵效果的重要指標(biāo)。術(shù)中注意觀察壓力曲線的變化及時(shí)記錄肺動(dòng)脈壓及右心室壓力。

3.2.4 疼痛護(hù)理 正確評(píng)估術(shù)中疼痛,創(chuàng)造安靜、舒服的環(huán)境。提高疼痛護(hù)理的效果,護(hù)士要具備鎮(zhèn)痛知識(shí)、技能,根據(jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間和針對(duì)術(shù)中疼痛的原因進(jìn)行客觀分析,并采取止痛措施。

3.2.5 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.2.5.1 心律失常 主要由于術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激或損傷心內(nèi)膜形成。主要表現(xiàn)為室早,護(hù)士在術(shù)中應(yīng)注意觀察患者的心律及心率,心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師,并將抗心律失常的急救藥品及器械備好。

3.2.5.2 空氣栓塞 由于導(dǎo)管及輸送鞘管內(nèi)排氣不凈或輸送封堵器時(shí)帶入氣體所致,如術(shù)中患者突然感胸悶、氣短,煩躁不安等;心電圖示ST段抬高及心率減慢,可判斷為空氣栓塞。立即給予吸氧,遵醫(yī)囑使用阿托品及血管擴(kuò)張藥,一般20 min內(nèi)癥狀即可緩解。

3.2.5.3 封堵器脫落、異位栓塞 多由于選擇封堵器大小不合適而造成。如在術(shù)中患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀,監(jiān)測(cè)有惡性心律失常(如室速),造影顯示封堵器脫落、異位栓塞。應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行圈套器圈套脫落的封堵器并及時(shí)做好搶救配合。

3.2.5.4 心包填塞 一般由術(shù)者操作力度不適當(dāng)致心肌穿孔。如患者主訴胸悶心悸,呼吸困難、面色蒼白、全身出冷汗、血壓下降、脈壓差減少,聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)甚至肺部出現(xiàn)濕啰音等癥狀應(yīng)考慮心包填塞的發(fā)生。立即給予高流量吸氧,按醫(yī)囑給升壓藥,安慰患者,配合醫(yī)師進(jìn)行心包穿刺,準(zhǔn)確記錄引流液的量、色、質(zhì),心包引流要保持通暢,無(wú)菌,同時(shí)配合完成心包積液回輸。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 拔除股靜脈鞘管后,協(xié)助醫(yī)師包扎傷口,擦凈血跡。股動(dòng)脈鞘管暫時(shí)留置,用透明貼膜固定,防止脫落,同時(shí)協(xié)助、指導(dǎo)工勤人員搬運(yùn)患者,并詳細(xì)檢查患者全身皮膚情況及輸液管道是否通暢。

3.3.2 將患者移至術(shù)后監(jiān)護(hù)室觀察30 min,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理防止封堵器脫落等其他并發(fā)癥的發(fā)生。病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病房。

4 小結(jié)

左冠-右室瘺的患者較少見(jiàn),其臨床表現(xiàn)取決于分流量的大小。隨著年齡的增長(zhǎng),分流量增加,心臟負(fù)荷加重,容易同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈竊血,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張甚至破裂等并發(fā)癥。所以在確診后無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)糾正畸形[4]。既往多采用外科手術(shù)的治療方法,行內(nèi)科介入手術(shù)治療的例數(shù)不多,多為采用彈簧圈封堵治療[5]。我院對(duì)瘺管內(nèi)徑較大者選擇使用PDA封堵器封堵取得較好的療效。但手術(shù)中可能出現(xiàn)心律失常、空氣栓塞、封堵器脫落、異位栓塞等并發(fā)癥[6]。護(hù)士應(yīng)在術(shù)前熟悉病情,術(shù)中密切觀察患者生命體征變化及重視患者的主訴,并熟悉各種術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及搶救,重點(diǎn)確?；颊咝g(shù)中安全。

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