金燕萍,馬 俊,張彩華

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

高滲性藥物是指藥物滲透壓 ＞450 mOsm/L的藥物。藥物滲透壓越高,對靜脈的刺激越大。有研究證明,滲透壓 ＞600 mOsm/L的藥物可在24 h內(nèi)造成化學性靜脈炎。美國在20世紀80年代就開始關(guān)注輸液安全問題[1]。1972年最具影響力的權(quán)威學術(shù)組織美國靜脈輸液協(xié)會(Infusion Nurses Society,INS)應運而生,INS在1998年作出如下藥物需要中心靜脈輸注的建議[2]:pH值低于4.5或高于9.0、持續(xù)性的輸注發(fā)泡性藥物、藥物滲透壓高于450 mOsm/L。相關(guān)研究表明,藥物滲透壓 ＞450 mOsm/L會引起中度靜脈炎,藥物滲透壓 ＞600 mOsm/L則必定引起靜脈炎[3]。在中國,輸液領(lǐng)域不斷發(fā)展的同時,存在著諸多問題[4-8],護士進入臨床大多憑經(jīng)驗為患者實施靜脈治療,輸液前評估僅限于對患者血管的評估,未將藥物滲透壓、pH值和治療時間等多因素進行綜合評估,最終導致出現(xiàn)重復靜脈穿刺,靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,給患者帶來不必要的痛苦和損失,與患者對靜脈輸液的希望值差距較大,甚至引發(fā)投訴和醫(yī)療糾紛。因此,本課題以醫(yī)院臨床需要靜脈輸注高滲性藥物的患者為對象,調(diào)查目前的輸液途徑,為臨床開展安全輸液指導提供一個理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法,選擇2009年8月—2010年8月在我院老年科、神經(jīng)內(nèi)科需輸注高滲性藥物的住院患者600例,其中男376例,女224例,年齡36～90歲,平均年齡(47.4±18.6)歲。對于選擇中心靜脈輸注的患者納入中心靜脈組(中心靜脈包括:鎖骨下靜脈穿刺、股靜脈穿刺、PICC),選擇外周靜脈輸注患者納入外周靜脈組(外周靜脈包括:頭皮針、留置針),觀察兩組患者在輸液期間的重復穿刺率、靜脈炎、藥物滲出、導管感染率。納入標準:①年齡≥18歲;②神志清楚,能正常交流的患者;③輸液時間≥4 h,藥物性質(zhì)為高滲性藥物;④遵循自愿原則。排除標準:①有認知功能障礙;②有語言障礙,表達困難者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 自制問卷 問卷內(nèi)容包括:①患者一般資料:年齡、性別、診斷、文化程度、經(jīng)濟狀況和就診付費方式;②輸液情況記錄單。

1.2.1.2 自制護士對高滲性藥物認知調(diào)查問卷 問卷內(nèi)容包括:①護士的人口學特征:年齡、職稱、科室和最高學歷等;②高滲性藥物認知情況,共有16個題目,每個題目均采用Likert 5級評分,分別表示“非常不同意 ”、“不同意 ”、“一般 ”、“同意 ”和 “非常同意 ”,選項由低到高依次為1分、2分、3分、4分、5分,滿分為80分,分值越高說明護士對高滲性藥物認知度越高,根據(jù)分值結(jié)果,總分低于30分,說明護士對于高滲性藥物的認知度較差,31～60分為中等,大于60分為較高;該問卷采用專家咨詢法確認其內(nèi)容效度CVI=0.87,Cronbach's α系數(shù)為0.78,有較好的內(nèi)在一致性。

1.2.2 調(diào)查方法 本調(diào)查為描述性研究,采用方便抽樣的方法獲取樣本。在取得患者同意后,由研究者采用統(tǒng)一的解釋語言,指導患者填寫問卷。發(fā)放問卷600份,回收問卷600份,有效問卷600份,回收有效率100%。同時調(diào)查老年科和神經(jīng)內(nèi)科護士85名,了解護士對高滲性藥物的認知度。發(fā)放問卷85份,回收問卷85份,剔除無效問卷(條目缺失大于20%)2份,最終有效問卷83份,回收有效率為97.6%。

1.2.3 高滲性藥物選擇 腸外營養(yǎng)液(TPN)滲透壓為1400 mOsm/L;20%甘露醇滲透壓為1098 mOsm/L。

1.2.4 判斷標準 導管相關(guān)感染的定義為導管培養(yǎng)的菌落計數(shù)值遠高于周圍血培養(yǎng)[9]。按照INS輸液治療標準,靜脈炎分為4級,分別為:Ⅰ級,輸液部位發(fā)紅,伴或不伴疼痛;Ⅱ級,輸液部位疼痛,伴發(fā)紅和(或)水腫;Ⅲ級,輸液部位疼痛伴發(fā)紅和(或)水腫,條索狀形成;Ⅳ級,輸液部位疼痛伴發(fā)紅和(或)水腫,條索狀形成,長度 ＞2.5 cm,有膿液滲出。滲出分為4級,分別為:Ⅰ級,皮膚發(fā)白,水腫范圍最大處直徑小于2.5 cm,皮膚發(fā)涼,伴或不伴疼痛;Ⅱ級,皮膚發(fā)白,水腫范圍最大處直徑在2.5～15 cm之間,皮膚發(fā)涼,伴或不伴疼痛;Ⅲ級,皮膚發(fā)白,半透明狀,水腫范圍最大處直徑大于15 cm,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度疼痛;Ⅳ級,皮膚發(fā)白,半透明狀,皮膚緊繃,有滲出,可凹陷性水腫,皮膚變色、有瘀傷、腫脹,水腫范圍最小處直徑大于15 cm,循環(huán)障礙,中度到重度程度疼痛,任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 用統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0作統(tǒng)計學處理,采用頻數(shù)分析,χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床高滲性藥物輸液途徑現(xiàn)狀 600例患者中,使用中心靜脈輸液的195例,占32.5%,外周靜脈輸液的405例,占67.5%。不同輸液途徑患者的基本情況見表1。

2.2 兩組患者輸液期間出現(xiàn)并發(fā)癥的情況 見表2。

2.3 護士對高滲性藥物認知度調(diào)查結(jié)果 85名護士中,16個題目得分最低為26分,最高為60分,平均得分(43.09±6.63)分,每題平均得分為(3.71±0.56)分,結(jié)果顯示,護士對高滲性藥物的認知處于中等水平。

表1 不同輸液途徑患者的基本情況

表2 兩組患者輸液期間出現(xiàn)并發(fā)癥的情況

3 討論

3.1 臨床高滲性藥物的靜脈輸液途徑現(xiàn)狀 通過對600例使用高滲性藥物患者的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)臨床高滲性藥物的靜脈輸液途徑現(xiàn)狀不容樂觀,選擇中心靜脈途徑輸液的只有32.5%,使用外周靜脈途徑輸液的占67.5%,且在調(diào)查的2個科室中,在使用20%甘露醇較多的神經(jīng)內(nèi)科有89.0%的患者在輸注高滲性藥物時使用的是外周靜脈途徑。據(jù)文獻報道,反復靜脈輸注20%甘露醇,2 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%,2 d后靜脈炎發(fā)生率為100.00%[10]。很少有非手術(shù)患者會因為輸入高滲性藥物而使用中心靜脈途徑。表1顯示,靜脈輸液途徑的選擇受患者的年齡、文化程度、所在科室和是否受過輸液途徑選擇指導影響較大。大于60歲的患者選擇中心靜脈的較多,這與老年患者的血管硬化程度較大,脆性較高,曾多次住院反復穿刺,加重了外周血管的病變,因此護士多采取工作的主動性,積極做好患者和家屬的宣教,及時與醫(yī)師溝通進行中心靜脈穿刺;而小于60歲的患者,大多自認為自己的血管條件還不錯,不需要選擇中心靜脈,或為了減輕家庭經(jīng)濟負擔,選擇外周靜脈,待無法穿刺時才考慮使用中心靜脈,這是一種認識上的誤區(qū);其次,教育程度影響人們對信息的獲取和理解,受教育水平低者更易存在信息和知識缺乏,有些患者即使護士對其做輸液藥物及輸液途徑選擇的宣教,也很難改變其想法。有醫(yī)保的患者其選擇中心靜脈的途徑高于其他患者。

3.2 高滲性藥物經(jīng)中心靜脈輸液可以顯著降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 表2顯示,使用中心靜脈輸液的患者比用外周靜脈輸液的患者降低了輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,減少了重復靜脈穿刺的次數(shù),從而減輕了患者的痛苦?；颊咴诮邮莒o脈輸液時,最感緊張的是反復靜脈穿刺帶來的痛苦,隨著輸液技術(shù)的改進,中心靜脈輸液可明顯減少穿刺次數(shù),液體不易滲漏,輸液速度快,易保證用藥質(zhì)量。藥物外滲和靜脈炎則是靜脈輸液治療中最常見的并發(fā)癥。多是由于輸入刺激性較強的藥物或輸液微粒進入靜脈,使血管壁的通透性增加,誘發(fā)炎性反應介質(zhì)的釋放,從而出現(xiàn)局部組織液增加,發(fā)生紅、腫、熱、痛,而外周靜脈注射多選用手背靜脈,因手背靜脈網(wǎng)細,血流慢,注入血管內(nèi)的高滲液不能被血液稀釋,從而作用于血管壁,導致靜脈炎的發(fā)生,長期受刺激后血管壁會出現(xiàn)僵硬、疼痛,甚至活動受限[11]。中心靜脈輸液因其管徑粗,血流速度快,血流量大,不受輸入液濃度的限制,輸入的液體很快被血液稀釋,而不引起對血管壁的刺激,故輸注引起的血管并發(fā)癥少,可以降低反復穿刺帶來的痛苦和高滲性藥物外滲的風險,避免了藥物的刺激及藥物外滲對組織的損傷。中心靜脈組在靜脈輸液期間共行置管197例次,發(fā)生并發(fā)癥13例次,其中9例靜脈炎均發(fā)生于PICC置管后的3 d,沿導管走向出現(xiàn)輕微疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅,為機械性靜脈炎。經(jīng)局部熱敷及外涂喜療妥軟膏,3 d后癥狀消失。藥物外滲1例,為鎖骨下靜脈穿刺后第5天,拔管后重置PICC導管。3例患者出現(xiàn)發(fā)熱,疑似導管感染拔除導管后癥狀消失,導管尖端培養(yǎng)均為陰性。外周靜脈組輸液期間共行穿刺1051例次,發(fā)生并發(fā)癥390例次,其中靜脈炎發(fā)生于高滲性藥物輸注后的2～4 d內(nèi),其中Ⅰ、Ⅱ級靜脈炎局部用50%硫酸鎂濕敷,3～7 d后紅腫痛消退,局部留有色素沉著。發(fā)生藥物外滲后應立即停止輸液,拔針后重新選擇穿刺部位,并用50%硫酸鎂局部冷敷。表2顯示,兩組輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.6%和37.1%,外周靜脈組高于中心靜脈組,差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 護士對輸注高滲性藥物的認知水平 調(diào)查顯示,護士對高滲性藥物認知程度處于中等水平,且大部分護士對高滲性藥物的藥理知識及其對血管的刺激性知識缺乏,對合理選擇靜脈及做好相應導管維護的知識掌握不夠,護士的觀念仍停留在約定俗成的習慣和經(jīng)驗階段,缺乏對患者進行科學的評估和個體化的預防措施,對于血管條件較差的患者,更多采用的措施是在病情允許的情況下盡可能的從毛細血管進行穿刺輸液,從而導致重復靜脈穿刺增加,靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥危險性增加。

4 建議

4.1 加大管理力度,提升護士對高滲性藥物的認知提升患者參與輸液途徑選擇安全的認知須首先提升護士的認知;同時,目前臨床護士進行靜脈輸液時缺乏相應的輸液標準來指導臨床輸液工具的選擇,沒有嚴格的質(zhì)量質(zhì)控體系來規(guī)范護士的行為;這說明護士在合理選擇輸液工具知識方面,還需要進一步的培訓和強化。因此,建議促進合理輸液途徑的選擇應先從管理上入手,建立輸液質(zhì)量控制體系,增強管理意識,積極建立輸液途徑的選擇標準,操作流程,準入制度、規(guī)范臨床輸液行為。在使用高滲性藥物較多的科室也應制備相應的學習資料,定期組織護士學習,在工作過程中不斷進行強化培訓和學習,了解靜脈輸液的新進展。

4.2 規(guī)范中心靜脈穿刺的維護,降低導管相關(guān)性感染有報道顯示,中心靜脈置管引起的相關(guān)感染已成為醫(yī)院感染的常見并發(fā)癥。在美國,每年有超過20萬例導管相關(guān)性血行感染發(fā)生,原發(fā)性血流感染中82%與中心靜脈有關(guān)[12]。中心靜脈導管相關(guān)性感染已日益引起國內(nèi)外護理同行的重視,因此護理管理者應制定相關(guān)的中心靜脈輸液導管維護、質(zhì)量標準、嚴格遵守無菌操作原則,規(guī)范輸液操作流程,實施培訓與考核,開展靜脈輸液新理論及新技能的教育培訓,掌握導管相關(guān)感染因素,正確選擇穿刺部位、留置時間、導管的類型、合理選用敷料等,培養(yǎng)專業(yè)人員負責導管的插入、護理、靜脈拔除等工作,可以降低導管感染并發(fā)癥。相關(guān)研究表明,加強專業(yè)穿刺技能的培訓對降低腫瘤患者的導管相關(guān)性感染有顯著差異,使其從0.117%降至0.026%[13]。

5 小結(jié)

高滲性藥物經(jīng)中心靜脈輸液可以顯著降低輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量,因此,如何為患者選擇合適的穿刺工具和穿刺方法,如何將安全有效的輸液技術(shù)應用于臨床,如何在完成輸液治療的同時,最大限度提高患者的舒適和治療的安全有效,是所有臨床護理人員和護理管理者輸液時需要考慮的問題,護理人員需要不斷的學習輸液新知識、新理念、新的輸液護理技術(shù),這樣才能真正提高輸液護理的品質(zhì)。

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