郭艷 孟穎超 田英麗 王令 李玉川

霉菌性上頜竇炎病變多發(fā)生于一側(cè)，竇腔內(nèi)積聚惡臭的干酪樣物，日久侵蝕軟組織和周圍骨質(zhì)，可發(fā)生鼻內(nèi)、外畸形，易誤診為惡性腫瘤。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及診療技術(shù)水平的提高及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，霉菌性上頜竇炎的診斷率逐年上升，手術(shù)是治療本病的惟一選擇。但無論何種手術(shù)方式，術(shù)后術(shù)腔、鼻腔黏膜明顯充血、腫脹，影響通氣及引流，易出現(xiàn)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)。患者的病痛不能很快得到解決。納米銀(邦鼻凈納米銀抗菌水凝膠噴劑)的出現(xiàn)緩解了患者的痛苦。辛集市第二醫(yī)院2006年5月至2011年3月對(duì)收治的58例霉菌性上頜竇炎患者術(shù)中應(yīng)用納米銀，并對(duì)其療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 58例中，男32例，女26例;年齡21～76歲，平均年齡45歲;左側(cè)30例，右側(cè)28例;病史5個(gè)月～8年。其中一側(cè)持續(xù)性鼻塞伴輕度頭疼19例，一側(cè)鼻塞伴嗅覺減退8例，鼻部不適伴面部麻木12例，自覺鼻腔通氣差伴鼻內(nèi)有臭味、涕中帶血14例，雙側(cè)鼻塞、流涕、嗅覺減退、一側(cè)面部麻木、腫脹伴同側(cè)視物不適3例，鼻內(nèi)鏡手術(shù)3次后復(fù)發(fā)2例。58例術(shù)前均行CT檢查，其中46例術(shù)前曾行上頜竇穿刺、沖洗，均沖洗出豆渣樣物，但保守治療無效，均手術(shù)治療。

1．2 治療方法 58例中32例行鼻內(nèi)窺鏡上頜竇自然口、下鼻道雙徑路手術(shù)［1］，術(shù)前剪鼻毛，清潔鼻腔，麻醉成功后，0°鼻內(nèi)窺鏡下切除患側(cè)鉤突，暴露上頜竇自然口，并充分?jǐn)U大，吸除竇腔內(nèi)干酪樣壞死物，下鼻道內(nèi)開窗，使竇腔建立足夠的引流通道，吸凈術(shù)腔積血，以無菌紗布包裹于彎吸引器頭上，厚度以能通過上頜竇自然口與下鼻道開窗口為宜，將納米銀充分浸濕紗布，彎吸引器頭分別自上頜竇自然口與下鼻道開窗口深入竇腔，上下左右涂擦，將納米銀涂布于上頜竇腔內(nèi)各個(gè)區(qū)域，再行鼻腔噴灑，中鼻道、鼻腔填塞浸以納米銀的紗條止血。58例中26例行上頜竇根治術(shù)，采用柯-陸式進(jìn)路行上頜竇根治。在唇齦溝上0．5 cm處，從第一磨牙至側(cè)切牙間橫行切開黏膜和骨膜，暴露尖牙窩，鑿開前壁充分暴露上頜竇腔，清理竇腔內(nèi)干酪樣壞死物及病變組織，盡量保留健康黏膜，勿使損傷，再行上頜竇鼻內(nèi)開窗，吸凈術(shù)腔積血，沖洗術(shù)腔，直視下用無菌紗布包裹彎血管鉗，紗布厚度以能進(jìn)入竇腔為宜，納米銀充分浸潤(rùn)無菌紗布，在竇腔內(nèi)各個(gè)區(qū)域涂布，再充分噴灑于竇腔與鼻腔內(nèi)，用納米銀紗條填塞竇腔及鼻腔止血(不再用碘仿，碘仿氣味重，有些患者用后不適)。納米銀避免了這一缺點(diǎn)。術(shù)后72 h經(jīng)下鼻道撤出竇內(nèi)填塞納米銀紗條，鼻內(nèi)窺鏡雙徑路術(shù)者去除鼻腔鼻道填塞納米銀紗條，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周堅(jiān)持換藥1次。術(shù)后第7周復(fù)診，術(shù)中應(yīng)用納米銀者竇內(nèi)黏膜上皮化，無肉芽組織增生，術(shù)腔無感染、無粘連。

1．3 療效判定 0°及30°鼻內(nèi)窺鏡觀察，術(shù)后竇腔和鼻腔內(nèi)黏膜無充血、水腫，無滲出、滲血，無肉芽組織增生，無感染、無粘連，鼻腔通氣良好。

2 結(jié)果

霉菌性上頜竇炎患者無論用哪種手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)用納米銀涂布竇腔、噴灑竇腔、鼻腔后可改善竇腔、鼻腔免疫功能，改善其缺氧環(huán)境，竇腔、鼻腔內(nèi)健康黏膜近80%無損傷、無充血、水腫。創(chuàng)面愈合好，上皮化快。上皮化時(shí)間(6．3±2．2)周，原來術(shù)中不應(yīng)用納米銀時(shí)，上皮化時(shí)間(9．3±2．3)周，術(shù)中應(yīng)用納米銀后愈合時(shí)間較原來提前了約3周，且90%患者竇腔、鼻腔內(nèi)無肉芽組織增生及囊泡出現(xiàn)，術(shù)腔無感染、無粘連，患者無特殊不適。隨訪6～36個(gè)月，僅復(fù)發(fā)1例，嗅覺未恢復(fù)1例。治愈率由原來的80%達(dá)到了90%。

3 討論

霉菌為條件致病菌，可普遍存在于空氣塵埃中，隨呼吸進(jìn)入副鼻竇腔，霉菌性鼻竇炎的主要致病菌為曲霉菌，以上頜竇發(fā)病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇發(fā)病較罕見。發(fā)病原因與以下因素有關(guān):(1)上頜竇內(nèi)壁及開口處有黏膜皺襞隱窩，竇內(nèi)常有分泌物積聚，有利于霉菌生長(zhǎng)。(2)竇口鼻道復(fù)合體的病變與解剖異常導(dǎo)致上頜竇的通氣引流障礙。(3)長(zhǎng)期慢性鼻竇感染及引流不暢時(shí)，曲霉菌可在竇腔內(nèi)繁殖，形成真菌球所致。而低氧、低pH值、低免疫功能及高糖環(huán)境更適合真菌生長(zhǎng)。(4)長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗生素和激素類藥物以及環(huán)境污染，使得菌群失調(diào)引發(fā)真菌感染。(5)人們健康意識(shí)提高，癥狀不重的患者就診率增多。(6)耳鼻咽喉科醫(yī)師對(duì)真菌性鼻竇炎認(rèn)識(shí)的加深和檢查手段的提高，使得霉菌性上頜竇炎的確診率逐年上升。霉菌性鼻竇炎多見于中年人，單側(cè)發(fā)病為主，病程長(zhǎng)短不一，臨床特征主要有濃涕、鼻塞、伴頭痛或涕中帶血，有時(shí)自覺鼻腔有臭味，可有患側(cè)鼻竇區(qū)壓痛、面部腫脹等［2］。診斷:霉菌性上頜竇炎通常通過影像學(xué)CT檢查明確診斷及病變范圍并與臨床與病理相結(jié)合以及霉菌培養(yǎng)。霉菌性上頜竇炎的CT顯示［3］:竇腔內(nèi)充以軟組織密度影，密度多不均勻，軟組織影內(nèi)見點(diǎn)狀、不規(guī)則細(xì)條狀或絮狀高密度影，密度近似鈣化，有時(shí)軟組織影呈膨脹性生長(zhǎng)，竇壁有不同程度的骨質(zhì)吸收、破壞并侵及同側(cè)眶內(nèi)，應(yīng)與上頜竇癌與一般的慢性炎癥鑒別。上頜竇癌侵襲力更強(qiáng)，破壞范圍廣泛，可出現(xiàn)瘤組織壞死液化，鈣化不常見，侵入鼻腔可見菜花狀腫物，涕中帶血，侵犯牙槽突可使牙齒松脫，侵及眼眶可有眼痛、復(fù)視等表現(xiàn)。一般的慢性鼻竇炎常為多發(fā)性(多竇、雙側(cè))CT檢查顯示:竇腔內(nèi)黏膜增厚，呈環(huán)狀致竇腔縮小，無骨質(zhì)破壞，有時(shí)可見液氣平，少見鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道非霉菌性鼻竇炎的鈣化率僅有3%，并以周圍性分布為主，與霉菌性上頜竇炎的中央型斑點(diǎn)狀分布不同。治療:通過手術(shù)解除竇口鼻道復(fù)合體的異常［4］，建立足夠的通氣引流通道，消除真菌賴以生存的低氧環(huán)境［5］及徹底清除上頜竇霉菌病灶是治療霉菌性上頜竇炎的主要手段。

近年來隨著內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的廣泛開展，大部分的上頜竇嚴(yán)重病變可在鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)有效完成，但無論采取何種手術(shù)方式，術(shù)后去除術(shù)腔填塞物后隨即很快術(shù)腔、鼻腔黏膜即腫脹影響患者通氣，仍有頭痛、頭暈等癥狀，術(shù)中應(yīng)用納米銀后可有效緩解這一弊病，避免了術(shù)腔粘連、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，通過臨床應(yīng)用療效非?？隙ǎ档猛茝V。

1 孫鋒，畢京玉，劉明秋．雙徑路鼻內(nèi)鏡下治療Ⅲ型上頜竇息肉合并囊腫．山西醫(yī)藥雜志，2008，37:611-612．

2 黃選兆，汪吉寶主編．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．169-170．

3 高志友．霉菌性上頜竇炎常規(guī)CT診斷與臨床表現(xiàn)．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10:76-77，108．

4 李蓓，彭娟．鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療霉菌性上頜竇炎．中國(guó)基層醫(yī)藥，2001，8:29-30．

5 張艷紅，楊新明．鼻腔鼻竇真菌感染46例報(bào)道．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6:48-49．