趙 瑩

循證護理(evidence－based nursing，EBN)是20世紀90年代受循證醫(yī)學思想影響而產生的護理觀念，可簡單理解為“遵循證據的護理”，是以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，將可利用的最適宜的護理研究依據個人技能及患者的實際情況、價值觀和愿望有機的結合起來，制訂出最佳的護理方法［1］。對提高護理活動的科學性和有效性起到了積極促進的作用。我科應用循證護理對18例實施機械通氣的慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(AECOPD)患者進行了護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

選擇我科2010年3月～2011年2月實施機械通氣的慢性阻塞性肺部疾病急性加重期患者18例，其中男14例，女4例。年齡56～85歲，平均72歲。氣管插管16例，氣管切開2例。針對氣道管理的濕化方法進行了循證護理，依據循證護理結論，對患者行主動加溫濕化，使進入氣道的溫度達到37℃。儀器采用西門子SERVO—i呼吸機，SERVO—i呼吸機加溫加濕器由濕化器、溫度監(jiān)測器、儲液罐等組成，濕化器帶有溫度設置按鈕，送氣回路無加溫導線。

2009年3月～2010年2月我科收治同等病例17例，依據痰液黏稠度的不同選擇不同的濕化方法:痰液黏稠度在I°～II°的患者選擇人工鼻進行濕化;痰液黏稠度在II°～Ⅲ°的患者選擇加溫濕化器進行濕化，濕化溫度選擇32～35℃。

將2010年3月～2011年2月收治的患者與2009年3月～2010年2月收治的患者進行比較，觀察呼吸機使用時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率。

2 結果

2010年3月～2011年2月實施機械通氣的18例AECOPD患者呼吸機使用時間為最短45 h，最長38 d，平均132 h;呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率為4例(占22.22%)。而2009年3月～2010年2月收治的17例患者呼吸機使用時間為最短51 h，最長47 d，平均152 h;VAP的發(fā)生率為6例(占35.29%)?？梢妼嵤┭C護理能縮短機械通氣時間，有效地控制VAP的發(fā)生，并提高護理質量。

3 循證護理

3.1 護理問題 護理小組根據臨床觀察提出行機械通氣的AECOPD患者氣道管理的重要性，氣道濕化溫度的選擇對痰液黏稠度、機械通氣的時間、VAP的發(fā)生率均有較大的影響。3.2 循證依據 應用計算機網絡、書刊等系統(tǒng)尋找國內外關于護理方面的文獻，以尋找來源于研究領域的實證。具體步驟為:(1)利用中文科技資料目錄或CBM disc檢索國內文獻，全面了解相關信息。(2)從檢索到文獻題錄中篩選出最重要的題錄。(3)依此題錄查找期刊原文或用數(shù)據庫查找全文。(4)評判性閱讀全文。(5)總結并發(fā)現(xiàn)氣道濕化溫度與人體溫度接近對下呼吸道黏膜刺激小，降低了痰液的黏稠度，痰液稀薄，減少了吸痰的次數(shù)和時間，減輕了氣道黏膜損傷，降低了肺部感染的發(fā)生率。機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置(C級)，無論何種濕化方式，都要求進入氣道的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%。

3.3 護理干預 患者均使用西門子SERVO—i呼吸機，調節(jié)濕化器溫度，以確保進入氣道的氣體溫度維持在37℃。氣道吸引嚴格遵守無菌操作原則，按需吸痰，吸痰前評估氣道內是否有分泌物積聚:(1)聽診時呼吸音粗，有痰鳴音。(2)PaO2，SpO2降低。(3)患者不能進行有效地自主咳嗽。(4)氣道內可見分泌物。(5)監(jiān)測到流速/壓力波形的變化。吸痰前協(xié)助患者翻身拍背，行胸部物理治療使痰液松動，向中心集中，變換體位使痰液潴留的肺區(qū)域在上，以利于吸引。同時在實施加溫濕化的過程中，要加強觀察氣道口氣體的溫度，及時調節(jié)濕化器的溫度，防止過度濕化，及時傾倒管道內冷凝水，避免污染的冷凝水進入下呼吸道繁殖增生導致感染。重視患者的主觀感受，小組成員通過查閱病例和詢問家屬了解患者的病情和基本情況，向患者解釋氣道濕化的重要性和小組采取的護理干預策略，取得患者的信任和配合，護理過程中對患者進行系統(tǒng)的、連續(xù)的、細致的觀察，做好臨床效果評價和實施干預后患者的主觀感覺和舒適度的評價。

4 討論

4.1 縮短了機械通氣時間，降低了VAP的發(fā)生率 COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素，而且此類患者一旦行機械通氣，其氣管插管的時間較長，其發(fā)病率可高達43.1%，病死率為51.6%［2］。VAP使患者住ICU時間延長，死亡風險顯著增加。而通氣時間每增加1 d，發(fā)生VAP的危險性增加l% ～3%［3］。因此預防VAP的發(fā)生對改善COPD患者的預后具有重要意義。若氣道濕化不足，引起大量氣管內分泌物潴留，導致細菌繁殖;若濕化過度，痰液過分稀薄，增加了反復吸痰操作次數(shù)，容易將細菌帶入氣道，增加細菌侵入下呼吸道引起肺部感染的機會。37℃的濕化溫度和100%的飽和濕度使氣道濕化效果滿意，痰液黏稠度在I°～II°，能順利吸引出或咳出，一次吸盡率高，減少氣管內反復吸痰操作次數(shù)，能減少機械通氣治療時間，降低了肺部感染的幾率。同時小組做好預防VAP的常規(guī)護理:(1)加強手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。(2)防止口咽部定植細菌的移位和胃內容物反流。(3)口腔護理，每8 h 1次，及時清除口腔內分泌物，保持口腔清潔。(4)無禁忌證者患者床頭抬高30°～45°。(5)持續(xù)聲門下吸引。

4.2 減輕了氣道黏膜損傷 健康人正常情況下，吸入氣體達到37℃和100%飽和的位置剛好在氣管隆突以下。吸入氣體在機體核心溫度飽和狀態(tài)下處于熱力學平衡狀態(tài)，這是持續(xù)幾個小時以上機械通氣的最佳濕化條件。AECOPD患者因合并細菌感染或病毒感染，支氣管黏膜充血、水腫，細胞變性、壞死，潰瘍形成，其底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄，結構重塑，氣道阻塞。患者痰液增多，痰液黏稠，多呈膿性。同時吸痰是具有侵入性、盲目性、損傷性的操作，易導致氣道黏膜損傷。維持氣道在37℃及飽和濕度，可以減少黏稠痰液的形成，小組在操作中使用盡可能低而有效的負壓，100～150 mmHg即能有效地吸引痰液，減輕了氣道黏膜的損傷。

4.3 增加了患者的舒適感 護理干預過程中，評估貫穿始終，機械通氣患者往往體驗許多生理和心理的不適和痛苦，溝通障礙更加重了患者對不適的體驗［4］。小組重視非語言交流(為患者提供紙、筆，與患者進行文字交流互通信息;用肢體語言與患者交流，如點頭代表“是”，搖頭代表“否”;小組制定了一系列的卡片供患者選擇)，及時了解患者的主觀感受，便于及時評價護理干預效果。經臨床觀察發(fā)現(xiàn)，維持氣道在37℃及飽和濕度對氣道無刺激，可減少或避免刺激性咳嗽，使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道溫濕度的生理要求，有利于痰液稀釋與排除，減少或避免痰痂形成，減少了吸痰時間和吸痰次數(shù)，減輕了吸痰的刺激，保持呼吸道通暢，患者自我感覺舒適。

［1］ 張 宏，朱光君.循證護理實踐研究進展［J］.中華護理雜志，2003，38(1):42 －44.

［2］ 劉朝輝，趙子文.呼吸機相關性肺炎病原學與臨床分析［J］.中華內科雜志，2000，39(6):413 －414.

［3］ George Dl.Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients［J］.Chest Mes，1995，16(1):29.

［4］ 田 薇.影響機械通氣患者舒適的相關因素分析及對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(18):29 －31.