楊玲慧 周菁 殷玨 蔡麗娜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京210008）

先天性漏斗胸是一種兒童時期常見的胸廓發(fā)育畸形，發(fā)病率約為0.1%～0.3%[1]。部分患兒常因胸骨凹陷，使肺功能降低，表現(xiàn)為活動耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸及呼吸道感染，且多數(shù)患兒隨年齡增長呈進行性加重，嚴重影響小兒的生長發(fā)育。傳統(tǒng)手術(shù)方法存在時間長、出血多、創(chuàng)傷大、易感染等缺點，近年來Nuss手術(shù)因其微創(chuàng)和美觀等優(yōu)點，得到了廣泛認同和應(yīng)用[2]。我科2007年3月～2009年11月采用非胸腔鏡改良Nuss手術(shù)[3]治療小兒漏斗胸122例，獲得成功，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組122例，中男83例，女39例，年齡3～16歲，平均（6.32±3.52）歲。畸形均呈進行性加重，｀10例有呼吸稍促、反復(fù)呼吸道感染癥狀等，22例胸部不對稱，28例合并扁平胸，1例合并馬凡氏綜合癥，1例合并房間隔缺損，3例合并肺囊性病。患兒術(shù)前常規(guī)行X線胸片和心電圖檢查，81例行CT檢查并測量Haller指數(shù)，評估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等，8例行肺功能檢查。完善檢查后根據(jù)病情行非胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)順利，平均手術(shù)時間15～40min，基本無出血。術(shù)后平均住院6.5d，隨訪1～43個月，效果滿意。術(shù)后早期明顯疼痛12例，胃腸道反應(yīng)25例，皮下氣腫及少量氣胸5例，沒有血胸等并發(fā)癥。2例3個月～1年術(shù)后鋼板位置傾斜，再次手術(shù)。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 健康教育 Nuss手術(shù)是近年開展的微創(chuàng)手術(shù)，患兒和家長大多缺乏疾病的有關(guān)知識，容易出現(xiàn)不夠重視或過度緊張的情況。護理人員應(yīng)多與家長溝通交流，講解手術(shù)的必要性、簡要過程和術(shù)后效果。術(shù)前重點介紹本科室進行該手術(shù)成功的病例，并借助圖片、照片、文字的宣傳材料，告知患兒和家屬Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽且微小，外觀好，術(shù)后基本上可以恢復(fù)正常小兒的體型。

2.1.2 術(shù)前準備 術(shù)前須完善相關(guān)檢查，以獲得完整的資料，確定手術(shù)方案。所有患兒術(shù)前常規(guī)行X線胸片和心電圖檢查，81例行CT檢查并測量Haller指數(shù)，評估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等，8例行肺功能檢查，及時發(fā)現(xiàn)合并癥。檢查前仔細向患兒和家長說明目的、注意事項，取得患兒和家長的理解與合作。對于生長發(fā)育遲緩的患兒，加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，改善營養(yǎng)狀況。合并感染者遵醫(yī)囑給予抗感染治療。本組3例合并肺部病變，1例合并房間隔缺損的患兒將同時行肺部和心臟手術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)他們學(xué)會床上排便及深呼吸 。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 心理護理 漏斗胸患兒胸骨凹陷，這常常使患兒和家長顧慮重重。許多患兒心理健康水平低下[4]，隨著年齡的增長，表現(xiàn)愈加明顯。本組有2例是患兒強烈要求手術(shù)，家長無奈而帶來就診。住院期間患兒一直非常關(guān)心別人的看法，擔心別人嘲笑他，不敢暴露胸部。我們在護理這兩個患兒時，術(shù)前盡量不提疾病的事，術(shù)后也盡量為患兒穿戴整齊，等到患兒自己能接受身體的改變后再與其交流感受，鼓勵其表達內(nèi)心的擔憂或者喜悅，并與之分擔和分享。1例Nuss手術(shù)后復(fù)發(fā)患兒則出現(xiàn)了異?？謶值男睦恚g(shù)前出現(xiàn)體溫波動，食欲下降，經(jīng)常惡心嘔吐。患兒不斷尋找理由離開病房。后經(jīng)檢查，排除器質(zhì)性病變。我們加強了心理疏導(dǎo)，熱情對待患兒，在短時間內(nèi)和患兒建立起友好、互相信任的關(guān)系；每天探視患兒至少5～6次，并且3餐前到床邊鼓勵患兒“寶寶吃得好，病就好得快，可以早點回家”。3d后患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

在心理護理中特別關(guān)注學(xué)齡期兒童，因為這些患兒此時已經(jīng)有比較清楚和強烈的自我意識，容易出現(xiàn)自卑心理。我們把患兒當作正常兒童看待，給予充分的尊重，以得到患兒更多的配合和接受。在護理中發(fā)現(xiàn)1例學(xué)齡期女孩術(shù)前性格開朗，術(shù)后卻沉默不語。當時以為是疼痛所致，護士反復(fù)詢問后才知道患兒是擔心住院期間功課落下，立即請家長與老師聯(lián)系，老師承諾出院后立即為其補課，患兒情緒即明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是患兒術(shù)后護理的重點內(nèi)容。相比較傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)，改良Nuss手術(shù)后患兒的疼痛明顯減輕。我們常規(guī)給予患兒自主控制的鎮(zhèn)痛泵來緩解疼痛，一般藥物作用時間36～48h，用完不再加藥。大部分患兒能夠耐受術(shù)后的疼痛，但仍然有一部分患兒感覺疼痛難忍。此時我們一方面鼓勵患兒戰(zhàn)勝疼痛，利用他們熟知的卡通形象進行積極的引導(dǎo)，如“奧特曼”、“天線寶寶”等；同時發(fā)放小獎狀、貼花，給患兒作為獎勵；注意運用非藥物止痛方法，指導(dǎo)家長多與患兒交流，為患兒提供音樂及圖書等，轉(zhuǎn)移其注意力。我們在護理時發(fā)現(xiàn)對年幼的患兒，輕柔地撫摸其頭部或按摩四肢，有助于減輕哭鬧，使其安靜。本組術(shù)后早期明顯疼痛12例，經(jīng)以上方法不能緩解者，遵醫(yī)囑藥物止痛。一般給予復(fù)方對乙酰氨基酚（散利痛）口服，效果較好。

2.2.3 康復(fù)護理 Nuss術(shù)后患兒不必再象傳統(tǒng)手術(shù)后臥床休息3d，只要體力允許，在疼痛可以耐受的情況下，次日可以早期下床活動，但禁止劇烈活動。活動時注意患兒上半身要保持平直，不能彎腰或扭腰，以免影響手術(shù)效果。有的患兒因為害怕疼痛，走路時常常身體前傾，或者蜷臥于床上，這是不利于恢復(fù)的體位，需要向患兒和家長說明和強調(diào)，以取得他們的理解和配合。本組有1例懼怕疼痛，術(shù)后臥床4d，不愿活動，反復(fù)向其說明活動對于康復(fù)的重要性，患兒終于在家長和護士的陪同和協(xié)助下下床行走，并迅速恢復(fù)出院。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理 本組患兒均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后25例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，可能與胸骨抬高后膈肌緊張及牽拉胃腸組織有關(guān)，主要表現(xiàn)為食欲下降。腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，經(jīng)心理疏導(dǎo)和對癥處理后好轉(zhuǎn)。5例出現(xiàn)少量氣胸或皮下氣腫，經(jīng)穿刺抽氣后消失。穿刺抽氣后加壓包扎，聽診兩肺呼吸音的高低和對稱情況，并復(fù)查胸片，明確無復(fù)發(fā)。未發(fā)生感染、接觸性金屬過敏等并發(fā)癥。

2.2.5 出院指導(dǎo) 患兒出院后要加強管理，特別要注意防止因兒童控制力弱發(fā)生支撐意外。術(shù)后4周內(nèi)限制活動量，不做彎腰、扭腰或翻滾等動作，保持背部平直，8周內(nèi)不要負重，12周內(nèi)不要做對抗性運動，以防止矯形鋼板移位。定期復(fù)查，門診隨訪。一般出院后1、3、6個月、1年復(fù)查胸片、心電圖，合并房間隔缺損者復(fù)查心臟B超。由于植入鋼板為金屬物，應(yīng)避免做核磁共振等檢查；如需心電除顫，應(yīng)將電極置于前后位。如有胸痛、胸悶、鋼板擢出等，應(yīng)及時就診。

3 小結(jié)

本組病例手術(shù)效果評估：（1）胸部X線片胸骨無凹陷；（2）胸廓外觀對稱，無凹陷；（3）胸廓飽滿、伸展性和彈性良好；（4）患兒及家屬滿意。以上符合4項為優(yōu)秀，符合3項為良好，符合2項為中等，符合0～1項為差。本組隨訪6個月～3年，達到美觀效果并感到滿意效果者112例，良者10例。有2例患兒術(shù)后3～6月出現(xiàn)鋼板上方位移并發(fā)癥，無臨床癥狀，再次手術(shù)調(diào)整后滿意。迄今，已有32例患兒摘除鋼板，無手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1]Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss p rocedure for pectus excavatum：Evoluation of techniques and early results on 322patients[J].J Thorac Surg，2004，77：289－295.

[2]Nuss D.Minimally Invasive surgical repair of pectus excavatum[J].Semin Pediatr Surg，2008，17（3）：209－217.

[3]戚繼榮，莫緒明，顧海濤，等.Nuss手術(shù)矯治復(fù)雜漏斗胸[J].中華胸心血管外科雜志[J]，2010，26（6）：393－395.

[4]劉文英，王永剛，唐耘，等.漏斗胸患兒身心健康調(diào)查[J].實用兒科臨床雜志，2005，20（2）：178－179.