李卡 徐禹 劉聞捷 汪曉東

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心，四川 成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院MCQ團隊；3.四川大學(xué)華西護理學(xué)院）

快速流程（Fast Track，F(xiàn)T）模式是結(jié)直腸外科創(chuàng)新的醫(yī)療流程管理模式[1]，其對大腸癌患者術(shù)后康復(fù)的積極效果已被證實[2]。但目前尚缺乏對快速流程模式下大腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的相關(guān)研究。本研究試從不同的術(shù)后管理模式對大腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況和康復(fù)情況進行分析，以探討合理的術(shù)后康復(fù)方案并指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2008年7月～2009年1月我中心結(jié)直腸專業(yè)組確診為大腸癌并進行手術(shù)治療的患者229例。其中，術(shù)后管理模式明確且符合研究條件者214例，男117例，女97例；年齡29～83歲，平均58.3歲。按腫瘤部位劃分，右半結(jié)腸36例，左半結(jié)腸18例，直腸160例；按腫瘤病理類型劃分，腺癌179例，粘液腺癌29例，其他類型6例；按腫瘤分化程度，中分化129例，低分化79例，其他6例；按TNM分期劃分，Ⅰ期26例，Ⅱ期109例，Ⅲ期65例，Ⅳ期14例。根據(jù)術(shù)后管理模式分為FT組（n＝45）和非FT組（n＝169），兩組基線情況（表1）。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 快速流程模式 快速流程（fast track）也稱快速手 術(shù) 流 程 （fast track surgery／fast track program）或快速康復(fù)（fast track rehabilitation program／enhanced recovery after surgery），是指基于患者圍手術(shù)期病理生理變化而施行的一系列術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的綜合管理措施，以達到縮短術(shù)前診治時間，提高診斷效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間和康復(fù)時間的一個多學(xué)科醫(yī)療模式[3]。

FT的應(yīng)用條件包括：（1）應(yīng)用的科室及所在醫(yī)院應(yīng)具備完善的學(xué)科專業(yè)化和綜合管理能力，以基于大型綜合性、高容量的醫(yī)院為最佳；（2）健全的多學(xué)科協(xié)作（multi－disciplinary team）診治團隊，包括：門診部、外科病房、麻醉科、手術(shù)室、實驗醫(yī)學(xué)科、影像科以及專業(yè)的護理康復(fù)組；通過多學(xué)科協(xié)作診治團隊的多系統(tǒng)支持，以確保流程順利實施；（3）完善的隨訪體系，為快速流程提供通暢的術(shù)后近期快速隨診路徑；在評估流程的優(yōu)質(zhì)高效的同時，必須確保近期的臨床安全性，使經(jīng)快速流程管理后的患者達到最大的主觀滿意效果[4]。

1.3 營養(yǎng)評估工具 本研究采用國際公認(rèn)的歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（Nutrition Risk Screening 2002，NRS－2002）[5]對研究對象進行營養(yǎng)風(fēng)險評分，判斷不同管理模式下患者術(shù)后是否存在營養(yǎng)不良并預(yù)測潛在的營養(yǎng)不良風(fēng)險。NRS－2002總評分≥3分者存在營養(yǎng)不良，提示需要營養(yǎng)支持；總評分為1～2分者存在潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需定期評估并及時改善營養(yǎng)狀況；總評分為0分者暫無營養(yǎng)風(fēng)險[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 術(shù)后首次拔除胃管、腹腔引流管、尿管的時間，首次進食、排氣、排便時間，首次下床活動時間以及術(shù)后并發(fā)癥（吻合口漏，吻合口回縮、滲血、腸梗阻等）的發(fā)生率。

1.4.2 營養(yǎng)評價指標(biāo) NRS－2002營養(yǎng)風(fēng)險評分，前白蛋白（P－ALB）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、白球比（A／G）。血清學(xué)指標(biāo)術(shù)前以入院后第一次、術(shù)后以出院前最后一次靜脈采血檢查結(jié)果為準(zhǔn)。所有血液樣本均送檢至華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科生化室進行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗及Fisher確切概率法。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)的比較 FT組首次下床活動、經(jīng)口進食、拔除胃管、腹腔引流管、尿管時間均短于非FT組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于非FT組，差異有顯著意義（P＜0.05）。而兩組首次排氣、排便時間的差異無顯著意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 血清學(xué)檢查指標(biāo)顯示，兩組間P－ALB、Hb、A／G比和術(shù)前術(shù)后血清學(xué)檢查指標(biāo)差值間的差異無顯著意義（P＞0.05），而兩組間白蛋白的差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

指標(biāo) FT組（n＝45）非FT組（n＝169）P P－ALB（g／L）150.48±62.38 142.12±49.11 0.702 Hb（g／L） 114.39±17.89 114.48±16.96 0.985 ALB（g／L） 35.68±2.58 34.57±4.17 0.047 A／G 1.31±0.22 1.30±0.29 0.955 P－ALB（g／L） 46.82±102.95 41.00±82.34 0.690 Hb（g／L） 27.98±45.56 19.66±46.63 0.287 ALB（g／L） 10.16±12.39 11.84±17.08 0.538 A／G 0.34±0.49 0.64±3.67 0.582

2.3 兩組患者的NRS－2002評分比較 兩組患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險總評分FT組（2.02±1.22）分，非FT組（2.11±1.25）分，差異無顯著意義（P＞0.05），在兩組患者術(shù)后 NRS－2002評分中，F(xiàn)T 組（4.00±0.74）分，少于非FT組（4.44±0.99）分，差異有顯著意義（P＜0.05）。按評分不同，將患者分為輕度營養(yǎng)風(fēng)險（1分）、中度營養(yǎng)風(fēng)險（2分）、重度營養(yǎng)風(fēng)險（≥3分）3個亞組，比較不同術(shù)后管理模式的NRS－2002分?jǐn)?shù)區(qū)段差異，F(xiàn)T組與非FT組的差異有顯著意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后NRS－2002評分比較 例（%）

3 討論

FT模式在促進患者術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術(shù)后住院時間等方面的優(yōu)勢已被大量國外研究所證實[7]。但根深蒂固的傳統(tǒng)養(yǎng)病觀念卻置疑縮短的治療時間是否會給患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況及恢復(fù)帶來不利的影響，在FT模式中對患者術(shù)后營養(yǎng)狀況影響的研究尚較少。為探討FT是否會增加患者術(shù)后的營養(yǎng)風(fēng)險，現(xiàn)納入NRS－2002營養(yǎng)評分指標(biāo)和血清營養(yǎng)指標(biāo)進行術(shù)后營養(yǎng)與恢復(fù)的進一步研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后采取FT管理模式的患者在術(shù)后首次下床活動、經(jīng)口進食、拔除胃管、腹腔引流管和尿管的時間均短于非FT組，在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，F(xiàn)T組亦低于非FT組，這些都與前期的研究相吻合[8]。FT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與其所提倡的早拔管和早下床活動等有關(guān)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為安置導(dǎo)管可減少腹腔感染，防止尿潴留等，但已有研究[9]證實，其反而會使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。而術(shù)后長期臥床會增加肌肉萎縮、退化，肺功能削弱，以及靜脈血流淤滯和血栓形成的可能性。因此，F(xiàn)T在一定程度上預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而促進了患者恢復(fù)。

在對兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的研究中，我們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后NRS－2002評分上，不同術(shù)后管理模式的大腸癌患者術(shù)后NRS－2002總評分存在差異，F(xiàn)T組低于非FT組。這可能與不同的術(shù)后管理模式采取了不同的措施有關(guān)?；颊咴诮邮苁中g(shù)之后，機體處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白分解代謝加速，合成代謝下降，進一步惡化了患者的營養(yǎng)狀況，進而導(dǎo)致器官功能受損，免疫功能抑制，增加了術(shù)后感染的危險及腫瘤細胞擴散的機會[10]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，消化道手術(shù)后因創(chuàng)傷和刺激，會造成約3d的胃腸道麻痹，阻礙了腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后胃腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主，術(shù)前小腸功能正常，則術(shù)后小腸運動、吸收供能即可恢復(fù)[11]。FT提倡術(shù)后早期經(jīng)口進食，這一措施則正好為患者提供了早期術(shù)后營養(yǎng)，增加了機體對能量及蛋白的攝入，降低了手術(shù)對機體新陳代謝的影響，促進了腸道功能的恢復(fù)，從而降低了患者術(shù)后的營養(yǎng)風(fēng)險。以上因素可能導(dǎo)致FT的營養(yǎng)風(fēng)險低于非FT組。從本研究中，我們還可以看出，作為評估營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)的血清P－ALB、Hb、A／G比在兩組間并未表現(xiàn)出明顯差異，這說明FT并未使患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況惡化，反而在ALB指標(biāo)上，F(xiàn)T組是明顯高于非FT組的，這可能提示了FT組的營養(yǎng)狀況是優(yōu)于非FT組的，因此，F(xiàn)T與血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的關(guān)系還值得進一步探討。

FT模式近年來已經(jīng)在國際上得到了廣泛的認(rèn)可及普遍的應(yīng)用，特別是在結(jié)直腸外科領(lǐng)域。本研究認(rèn)為，F(xiàn)T模式有利于改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)風(fēng)險，對術(shù)后患者的恢復(fù)產(chǎn)生了積極影響，從而達到加速患者康復(fù)的目的，對醫(yī)療水平進步和治療方案起到了推動作用。

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