施輝秋 楊叢 林振中 余承澤

顱內(nèi)血腫包括高血壓腦出血、創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫、自發(fā)性顱內(nèi)血腫(排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中等疾病)，而高血壓腦出血是臨床上的常見病，占所有腦出血性疾病的15%，在30歲以上的成年人中，男性發(fā)病率為47/10萬，女性為34/10萬?，F(xiàn)重點(diǎn)介紹高血壓腦出血的微創(chuàng)治療效果。我院自2006年8月～2010年12月采用微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療顱內(nèi)血腫患者170例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組170例中，男93例，女77例；年齡20～83歲，平均51.1歲。出血部位及出血量：①基底節(jié)區(qū)71例，出血量30～80mL，破入腦室19例；②丘腦出血38例，出血量10～20mL，破入腦室18例；③腦葉出血25例，包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉，出血量30～50mL；④小腦出血15例，出血量10～15mL；⑤原發(fā)性腦室出血21例，一側(cè)或雙側(cè)鑄型。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者入院時血壓140～220／90～110mmHg，根據(jù)意識障礙、神經(jīng)功能障礙及瞳孔改變情況，意識情況：神志清楚58例，意識模糊48例，淺昏迷44例，中昏迷15例，深昏迷5例。偏癱115例，瞳孔大小正常142例，一側(cè)瞳孔散大24例，雙瞳孔散大4例。單側(cè)病理征114例，雙側(cè)病理征28例。

1.3 手術(shù)時機(jī)

本組170例患者中，全部病例均在發(fā)病后6h后施行手術(shù)，其中發(fā)病后6～24h內(nèi)施行手術(shù)的67例，其余的均為發(fā)病后24h后施行手術(shù)。術(shù)后再出血中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)13例，均為高血壓腦出血發(fā)病后24h內(nèi)施行手術(shù)者。

對于高血壓腦出血手術(shù)治療時機(jī)至今尚未有統(tǒng)一認(rèn)識，以往研究[1]證明，高血壓腦出血患者大多出血20～30min后停止并形成血腫，一般在6h之內(nèi)出血完全停止。如果在發(fā)病3h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大，再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥，故而不主張超早期手術(shù)。國外學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后24h后的早期，即在血腫周圍腦組織的血運(yùn)改變或繼發(fā)性腦水腫不嚴(yán)重的時期手術(shù)。早期血腫引流解除對重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫和破壞，意識障礙恢復(fù)快，功能恢復(fù)較佳，因此是較好的手術(shù)時機(jī)[2]。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 近期療效評定 在患者治療后出院時，按照GOS測量表，評定近期療效。5分：優(yōu)，恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙；4分：良，中度病殘，但生活能自理；3分：中，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡。

1.4.2 遠(yuǎn)期療效評定 治療后6個月，用ADL(日常生活能力)[3]分級法量表評定患者遠(yuǎn)期療效。I級：無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常；Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但可自理日常生活；Ⅲ級：日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助；IV級：日常生活完全不能自理，意識清楚；V級：植物生存狀態(tài)。

1.5 治療方法

頭部備皮后依據(jù)頭部CT影像顯示，確定血腫穿刺層面，測算穿刺點(diǎn)至血腫中心的距離，確定鉆顱點(diǎn)。錐顱成功后，將帶導(dǎo)絲的腦室硅膠管緩慢刺入血腫腔內(nèi)，盡量使針尖位于血腫中心稍外側(cè)。用注射器緩慢抽吸，有陳舊性積血流出(腦室穿刺者有血性腦脊液流出)，固定引流管，引流管外接無菌一次性顱腦引流裝置，緩慢引流。次日自引流管三通裝置向血腫腔注入尿激酶3～5萬u的生理鹽水3～5mL，濃度為1萬u/mL。如此反復(fù)進(jìn)行，直至無明顯陳舊性積血流出，復(fù)查顱腦CT提示血腫基本消失即可拔管，一般置管2～7d。置管引流過程中嚴(yán)密病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測控制血壓，及時復(fù)出頭顱CT，了解顱內(nèi)血腫引流情況。術(shù)后預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組患者2～7d拔除顱內(nèi)引流管，死亡4例，存活的166例患者中，按ADL(日常生活能力)分級法，I級38例；Ⅱ級76例；Ⅲ級38例；IV級10例，V級：植物生存4例。ADLⅠ、Ⅱ、Ⅲ級為效果良好，ADLⅣ、Ⅴ級為效果差。死亡的4例患者均為高齡高血壓腦出血患者，3例死于多臟器功能衰竭，1例死于再出血。

3 討論

顱內(nèi)血腫患者臨床上常見，而高血壓腦出血是臨床上的常見病。而微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)局部麻醉下即可進(jìn)行，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中、術(shù)后再出血發(fā)生率低，手術(shù)費(fèi)用低廉。

對于需手術(shù)治療的高血壓腦出血／自發(fā)性腦內(nèi)血腫患者中，大腦半球出血量＞30mL，小腦出血＞10mL，無腦疝發(fā)生者，絕大部分可采用微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)進(jìn)行治療，腦室系統(tǒng)出血多采用經(jīng)額部腦室前角的外引流術(shù)；對于臨床癥狀嚴(yán)重、病情進(jìn)展較快或血腫巨大早期出現(xiàn)腦疝的患者需行小骨窗開顱顯微鏡下腦出血清除術(shù)或開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。自1978年Backlund等首次報告采用立體定向技術(shù)清除顱內(nèi)血腫之后，此項(xiàng)技術(shù)得到了改進(jìn)和廣泛應(yīng)用，早期主要用于治療自發(fā)性腦出血特別是高血壓腦出血，現(xiàn)應(yīng)用于治療外傷顱內(nèi)血腫，同樣取得了很好的療效[4]。

尿激酶是一種外源性、非特異性纖溶酶源直接激活劑，經(jīng)基礎(chǔ)與臨床驗(yàn)證，該藥是溶解血腫較安全的生化制劑，對正常腦組織不產(chǎn)生有害作用，并可達(dá)到足夠的局部溶解效果[5]。尿激酶價格低廉、溶解注入方便，宜于臨床應(yīng)用。

文獻(xiàn)報道許多單位采用硬通道引流，硬通道引流的缺點(diǎn)是，置入或拔出引流管時對顱腦組織損傷大，血腫引流過程中，隨著血腫排除，腦組織移位，金屬硬通道不能隨之移位，對腦組織造成切割損傷。而采用細(xì)軟硅膠管軟通道引流避免了上述缺點(diǎn)。我們采用細(xì)軟硅膠引流管，使用一次性顱腦引流裝置，有效防止引流液反流，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療顱內(nèi)血腫操作簡單，療效確切、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，可顯著減少致殘率、降低死亡率。

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[3]王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科技出版社，1998：686-689．

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[5]Narayan RK, Narayan TM, Katz DA，et a1．Lysis of intracranial hematomas with urokinase in a rabbit model[J]．J Neumsurg，1985，62（4）：580-586．