謝 樂 劉錦平 溫 磊 楊 杰 周建國(guó)

高血壓性基底節(jié)出血發(fā)病率高、致殘率高、病死率高[1～4]，如何降低病死率、致殘率是目前治療的主要目標(biāo)。腦出血手術(shù)治療方法較多。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，病人對(duì)微創(chuàng)治療的需求也更高。2016年6月至2018年6月收治中等量高血壓性基底節(jié)出血94例，其中47例采用錐顱引流術(shù)治療，47例采用骨瓣開顱手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；高血壓病史明確，頭顱CT證實(shí)出血部位為基底節(jié)區(qū)，少量破入腦室；血腫量25～40 ml；出血至手術(shù)時(shí)間＜72 h；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙；伴全身嚴(yán)重感染；合并心肺腎功能不全；同側(cè)腦卒中史，并遺留肢體功能障礙；合并腦室內(nèi)大量出血，側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室積血伴腦室擴(kuò)大。

1.2 研究對(duì)象 錐顱引流術(shù)治療47例（錐顱組）中，男25例，女22例；年齡46～77歲，平均（56.64 ±12.05 ）歲；血腫量（30.26 ±6.65 ）ml。骨瓣開顱手術(shù)治療47例（骨瓣組）中，男27例，女20例；年齡44～78歲，平均（58.44 ±13.58 ）歲；血腫量（31.22 ±7.13 ）ml。兩組性別、年齡及血腫量均無顯著性差異（P＞0.05 ）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3 .1 錐顱引流術(shù) 按頭顱CT定位血腫，使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，按照《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范》操作。必要時(shí)，應(yīng)用尿激酶液化血腫。

1.3 .2 骨瓣開顱手術(shù) 取額顳頂部擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口，分離皮瓣，銑刀取下骨瓣，剪開硬膜后打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，借助腦壓板及神經(jīng)剝離子分離額葉與顳葉，暴露島葉，使用腦穿刺針證實(shí)血腫位置后，大腦皮質(zhì)表面做1 cm切口，進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血腫。

表1 兩組血腫周圍腦水腫體積、SSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分的比較

1.4 觀察指標(biāo)①血腫周圍腦水腫體積：術(shù)后5 d復(fù)查CT，根據(jù)腦水腫最大面積層面計(jì)算血腫周圍腦水腫體積=長(zhǎng)徑×短徑×層面數(shù)×1/2-血腫量。②術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)區(qū)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血。③神經(jīng)功能：術(shù)前及術(shù)后2周應(yīng)用斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）[6]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[7]評(píng)估神經(jīng)功能。④預(yù)后：術(shù)后6個(gè)月采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）分級(jí)[8]評(píng)估預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件處理；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組短期手術(shù)效果的比較 錐顱組術(shù)后5 d血腫周圍腦水腫體積較骨瓣組顯著縮?。≒＜0.05 ；表1）。術(shù)后2周，兩組SSS評(píng)分和NIHSS評(píng)分較術(shù)前顯著改善（P＜0.05 ；表1），而且，錐顱組明顯優(yōu)于骨瓣組（P＜0.05 ；表1）。錐顱組住院時(shí)間[（15.67 ±3.07 ）d]較骨瓣組[（19.97 ±2.65 ）]明顯縮短（P＜0.05 ），錐顱組術(shù)后2個(gè)月病死率（10.64 %，5/47）較骨瓣組（25.43 %，12/47）明顯降低（P＜0.05 ）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 錐顱組術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)再出血3例、肺部感染1例、消化道出血3例；骨瓣組術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)再出血4例、顱內(nèi)感染2例、肺部感染4例、消化道出血8例。錐顱組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.89 %，7/47）明顯低于骨瓣組（38.30 %，18/47；P＜0.05 ）。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后的比較 術(shù)后6個(gè)月，錐顱組ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例；骨瓣組ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)2例。兩組術(shù)后個(gè)月ADL分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ）。

3 討論

長(zhǎng)期高血壓易引起腦實(shí)質(zhì)出血。高血壓性腦出血的致殘率及病死率極高，基底節(jié)是最多見的出血部位，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，占60%以上[9]。手術(shù)可迅速清除腦內(nèi)血腫，緩解血腫占位效應(yīng)，減輕有毒產(chǎn)物及炎癥物質(zhì)對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，保護(hù)病人的神經(jīng)功能，但術(shù)中操作對(duì)正常腦組織造成的損傷及術(shù)后并發(fā)癥是影響病人預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)的主要因素。目前，高血壓性腦出血手術(shù)方法的選擇依然是臨床研究的熱點(diǎn)，分析中等量高血壓性腦出血手術(shù)方法及治療效果，可為臨床提供參考。本文以94例中等量高血壓性基底節(jié)出血為研究對(duì)象，其中47例采用錐顱引流術(shù)錐顱，47例采用骨瓣開顱手術(shù)治療，結(jié)果顯示兩種術(shù)式均能有效清除血腫，改善病人神經(jīng)功能障礙，但相比于骨瓣開顱手術(shù)，錐顱引流術(shù)治療的病人術(shù)后近期血腫周圍腦水腫程度更輕（P＜0.05 ），術(shù)后并發(fā)癥更少（P＜0.05 ），病人的住院時(shí)間也更短（P＜0.05 ）。

骨瓣開顱手術(shù)清除血腫是治療高血壓性腦出血的傳統(tǒng)術(shù)式，經(jīng)顳葉、外側(cè)裂或額顳葉等入路方式可能造成術(shù)中出血量大、術(shù)后腦水腫嚴(yán)重及全身并發(fā)癥多等問題[10]。本文骨瓣組病人術(shù)中經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，該入路方式只需切開較薄的島葉即可進(jìn)入血腫腔，具有入路路徑短、腦損傷小等特點(diǎn)[11]。血腫周圍腦組織水腫是出血后繼發(fā)性腦損傷的重要因素，監(jiān)測(cè)病人術(shù)后血腫周圍腦組織水腫情況在評(píng)估病人預(yù)后中具有重要意義[12]。本文骨瓣組病人術(shù)后5 d血腫周圍腦組織水腫情況較錐顱組更嚴(yán)重（P＜0.05 ）。

錐顱引流術(shù)采用局麻，手術(shù)操作時(shí)間短，且無需暴露腦組織，對(duì)血腫周圍腦組織造成的影響小，并能在有效保障血腫周圍腦組織血液灌注的情況下，減少血管源性水腫[13]。臨床經(jīng)驗(yàn)提示，少量腦出血病人應(yīng)用引流術(shù)治療的效果較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低。但對(duì)于中等量腦出血，引流術(shù)治療效果的臨床報(bào)道較少。本文錐顱組47例采用錐顱引流術(shù)治療中等量高血壓性基底節(jié)出血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后術(shù)區(qū)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染及消化道出血等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于骨瓣組（P＜0.05 ）。術(shù)后術(shù)區(qū)再出血是影響病人預(yù)后的重要因素，造成術(shù)后術(shù)區(qū)再出血的因素較多。曾有報(bào)道稱，引流術(shù)增加病人再出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。但本文錐顱組術(shù)后再出血發(fā)生率與骨瓣組相似。分析原因：本文病例血腫抽吸前避開大血管走行處，謹(jǐn)慎選擇穿刺點(diǎn)，并嚴(yán)格遵守《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血腫抽吸過程中嚴(yán)格控制抽吸量與負(fù)壓，術(shù)后積極抗感染、加強(qiáng)護(hù)理。本文錐顱組術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，而骨瓣組術(shù)后有2例發(fā)生顱內(nèi)感染。這與骨瓣開顱血腫清除術(shù)切口大、術(shù)野在空氣中暴露的時(shí)間較長(zhǎng)、更易受病菌侵襲相關(guān)[15]。腦出血后顱內(nèi)壓的升高將引起肺水腫及肺淤血，且病人同時(shí)存在吞咽困難、臥床時(shí)間長(zhǎng)問題，這會(huì)增加肺部感染的幾率。此外，腦出血導(dǎo)致的應(yīng)激性潰瘍也可能引起消化道出血[16]。本文錐顱組肺部感染及消化道出血發(fā)生率均明顯低于骨瓣組（P＜0.05 ）。

本文結(jié)果還顯示，錐顱組術(shù)后2個(gè)月病死率明顯低于骨瓣組（P＜0.05 ）。這與引流術(shù)對(duì)病人血腫周圍正常組織造成的損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)效果更好相關(guān)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組ADL分級(jí)無明顯差異（P＞0.05 ）。這提示引流術(shù)在中等量高血壓性基底節(jié)出血病人中也具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于中等量高血壓性基底節(jié)出血，錐顱引流術(shù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后與骨瓣開顱手術(shù)相當(dāng)，但明顯降低術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短住院時(shí)間。