張磊 吳震東 劉丹 黃宰宇 應志豪 王圣斌

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折。Liporace等[1]研究顯示90%的股骨粗隆間骨折發(fā)生于65歲以上的老年患者。本文回顧分析了2005年1月～2009年9月我院在牽引床閉合牽引復位并在C臂X線機透視下行Gamm a釘治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折43例的治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男18例，女25例，年齡63～92歲，平均77.6歲。左側24例，右側19例。根據(jù)Evans分類法：ⅢA型27例，ⅢB型5例，Ⅳ型8例，V型3例。致傷原因為跌傷37例，交通事故6例。其中伴隨全身系統(tǒng)性疾?。焊哐獕?7例、貧血14例、糖尿病7例、心率失常5例、慢性支氣管炎4例、帕金森病3例、肺氣腫2例；傷后至手術時間2～9d，平均3.96d。

1.2 治療方法 患者入院后先行患肢外展、內旋位皮牽引，同時積極處理全身系統(tǒng)性疾病，經適當治療病情穩(wěn)定后手術。腰硬聯(lián)合麻醉。仰臥于C臂x線機配套牽引手術床上，健肢屈髖屈膝90°，外展位；患肢穿牽引靴中立、內旋位持續(xù)牽引，C臂X線投照粗隆間正側位像，復位。從大粗隆外上方作一長約5cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，觸及大粗隆頂點，分開臀中肌，進釘點在大粗隆頂點偏內側緣，X線透視下確定進釘部位并用骨錐開孔，然后以手柄髓腔銼擴髓（一般從直徑8mm的硬性鉆頭開始以直徑遞增1mm的鉆頭逐漸擴大）；透視正側位以確定位于股骨髓腔中央。選用直徑10mm或11mm的Gamma釘（主釘），手持定位器將主釘送股骨髓腔內在C臂x線機透視下確定進釘深度合適后，調整前傾角，利用瞄準器鉆入2枚定位導針，照正側X線圖像以確定位于股骨頸內，沿定位導針鉆孔。擰入2枚加壓螺紋鎖釘。再利用瞄準置入遠端鎖釘；上釘冒，放置引流，縫合切口。

1.3 術后處理 術后予常規(guī)抗凝治療，同時予雙下肢肌肉按摩防止下肢深靜脈血栓形成；2～3d臥床進行髖、膝關節(jié)屈伸運動；通常1周后患者可坐起；1～2周后可扶助步器下地不負重活動（主要根據(jù)患者全身情況盡早鼓勵患者下地活動）；Ⅲ型骨折4～6周后逐漸負重；Ⅳ型、V型骨折術后6～8周后逐漸負重。但具體均應視骨折愈合情況決定負重時間。

1.4 療效評價標準 采用董紀元療效評價標準[2]分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常，患髖關節(jié)活動恢復到傷前狀況；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髖關節(jié)活動基本恢復到傷前狀況；可：骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內翻，行走不便，患髖關節(jié)活動受限，有時會疼痛；差：骨折愈合但發(fā)生髖內翻畸形愈合，行走困難，患髖關節(jié)外展明顯受限。

2 結果

所有患者手術均順利完成，手術時間45～90m in；術中出血量70～200m l。43例均獲隨訪，時間為8～21個月，平均12月。無傷口感染、骨折不愈合及內固定物斷裂現(xiàn)象發(fā)生。骨折愈合時間為11～18周，平均15周。其中有2例Ⅳ型骨折因過早負重，骨折端壓縮導致股骨頸短縮并輕度髖內翻；1例Ⅳ型骨折合并帕金森病患者，因嚴重抖動術后1周便出現(xiàn)近端鎖釘松退導致嚴重髖內翻。按照董紀元療效評價標準，優(yōu)21例，良19例，可2例，差1例。本組優(yōu)良率為93%。

3 討論

3.1 手術時機 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人。由于老年患者多合并全身系統(tǒng)性疾病，應激能力及免疫功能下降，骨折后長期臥床易發(fā)生肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥[3]；病死率高，一般認為如無絕對手術禁忌證者應積極手術治療[4]。同時近幾年隨著技術和設備的進步，手術安全性有了很大提高，手術比非手術治療風險更小，只要全身情況允許應盡量早期手術，目前多數(shù)作者認為傷后72h手術較為安全[5]。

3.2 Gamma釘屬于髓內固定系統(tǒng)，結合了髖螺釘和髓內釘?shù)膬?yōu)點；有較強的抗彎曲能力和抗壓縮能力，上下交鎖，可防止骨折段的各種移位，防止旋轉及下沉，有靜力交鎖作用，穩(wěn)定性強，固定方式與生物力學結構更符合股骨近端的應力傳導[6]。在不穩(wěn)定性骨折，特別是內側骨皮質完整性破壞或連續(xù)性中斷時，Gamma釘對股骨距的加壓應力增大，遠端鎖釘不會改變股骨的應力分布[7]。在骨質疏松的標本中Gamma釘比動力髖螺釘減少切割[8]。Mahomed等[7]經生物力學測定認為，在治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折中，比滑動式鵝頭釘更具力學優(yōu)勢。因此是治療老年不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折比較理想的內固定方法。

3.3 注意事項 術前通過牽引床的間接復位維持正常的頸干角和主要骨折塊的對合是手術成功的先決條件，盡量做到正側位片X線均滿意，以降低骨折間旋轉不穩(wěn)定及剪切力。但不必追求骨折解剖復位，以避免麻醉、手術時間過長而引發(fā)心腦血管意外。入釘選擇時選擇股骨頂端開孔的位置很重要，不是在股骨頂端最凹處，而是大粗隆頂點偏內側緣，此處進針方向與股骨髓腔成一直線容易穿釘；否則會穿釘困難。由于老年人骨質疏松，可采用有限擴髓不加推壓力擴髓。Gamma釘只能用手推入髓腔，避免暴力和捶擊，防止碎骨塊對軟組織在損傷、碎骨塊分離或造成新骨折[9]。穿釘時應注意保持主釘鎖孔的前傾角（10°～15°）主釘插入，使得拉力螺釘側位在股骨頭中央；同時下位拉力鎖釘盡可能緊貼股骨頸下緣，接近股骨頸傳導載倚的生物力線，拉力螺釘應足夠長，直至頭軟骨下1cm處，從而增加拉力螺釘對股骨頭的把持力；上位拉力螺釘釘端則應保持在下位螺釘頂端在同一水平線位置，防止螺釘對股骨頭的負重區(qū)的切割破壞。注意不能忽視骨質疏松的規(guī)范治療，在圍手術期及術后應用抗骨質疏松藥物可以提高骨量，同時可改善骨質量、降低再骨折的風險。再者應加強主要外展肌的鍛煉，防止行走搖擺而加重髖關節(jié)負荷。

老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的目的是達到穩(wěn)定的固定，患者能早期下地活動，術后制動時間較短的患者髖關節(jié)功能較好，術后6個月死亡率較低[10]。通過本組臨床觀察，筆者認為Gamma釘在治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點：（1）髓內固定，符合生物力學原理，固定牢固；防止髖內翻及短縮畸形；（2）間接復位、閉合穿針固定時骨折端不需剝離顯露，局部血運基本沒有遭到破壞，各骨折塊有軟組織相連，骨折愈合快；（3）固定時切口小，創(chuàng)傷小，手術時間短，術中出血少，局部軟組織損傷輕。術后腫脹及疼痛減輕，對機體生理影響??；減輕了病人痛苦，有利于促進骨愈合及早期鍛煉，使得老年患者可以早期下床活動，減少并發(fā)癥。

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