晉康華

急性心肌梗死對心電圖出現(xiàn)ST段抬高同時出現(xiàn)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(STD)的發(fā)生率為25%～65%[1]。據(jù)報(bào)道有90%的心電圖出現(xiàn)急性ST段抬高(STE)的患者被證實(shí)為急性心肌梗死，若出現(xiàn)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)STD,則診斷急性心肌梗死的特異性則高達(dá)93%[2]。這一特異心電圖現(xiàn)象,逐漸受到人們的重視。本文就該種心電圖改變的臨床意義進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2010年5月,我院診斷為急性心肌梗死患者中,心電圖檢查出現(xiàn)ST抬高并出現(xiàn)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者42例，占全部心肌梗死的53.0%。其中,男性24例,女性18例,年齡45～68歲，平均年齡（52.5±10.2）歲(41.6～68.5歲)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗死的對應(yīng)改變?yōu)?下壁對前壁、前壁對下壁，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有2個以上ST段呈水平或下斜型壓低＞0.lmV。

1.3 檢查方法 所有患者急性心肌梗死診斷均經(jīng)心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白化驗(yàn)檢查確診，排除前壁與下壁或后壁同時心肌梗死患者,排除其它引起ST段壓低改變的疾病。全部患者均行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,必要時加做V7～9或V3R～5R導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。同時在發(fā)病后2～6h內(nèi)行冠脈造影檢查。

2 結(jié)果

在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的42例急性心肌梗死患者中，其中心電圖顯示下壁心肌梗死25例，占59.5%;前壁心肌梗死17例，占40.5%。V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(＞0.1mV)的25例下壁心肌梗死患者的冠脈造影檢查結(jié)果:右冠狀動脈閉塞22例,左旋支閉塞3例,左前降支狹窄30%～75%者21例，非梗死區(qū)血管狹窄的發(fā)生率84%；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段降低(＞0.1mV)的17例前壁心肌梗死患者的冠狀動脈造影檢查結(jié)果：前降支閉塞15例,右冠狀動脈狹窄者＞50%者10例,左旋支狹窄＞50%者3例，非梗死區(qū)血管狹窄的發(fā)生率76%。37例伴有梗死后早期心絞痛、心律失常、低血壓、心衰、心源性休克等多種并發(fā)癥，其中3例死亡。

3 討論

近年來,隨著心血管疾病檢查手段提高,心臟介入治療的廣泛開展,急性心肌梗死時盡早確定梗死部位，盡快血管重建，能夠爭取更多治療機(jī)會,降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,對預(yù)后有著極重要的影響[3]。心電圖檢查仍然具有不可小視的作用，具有介入檢查不能相比的簡單、快速的優(yōu)勢。將心電圖檢查與冠脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行比較，可以進(jìn)一步挖掘急性心肌梗死定位的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有研究表明[4]，心電圖對于明確ST段抬高型急性心肌梗死的梗塞部位具有很高的準(zhǔn)確性。對于心電圖不典型表現(xiàn)急性心肌梗死患者[5],如何能通過心電圖的細(xì)微變化做出迅速、準(zhǔn)確的判斷是很多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。

Wolferth在1945年首先報(bào)道下壁ST段抬高型心肌梗死時出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)相應(yīng)降低的改變。1980年許多學(xué)者將心電圖與冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行比較后提出，STD為缺血改變。很多臨床研究均證實(shí)STD與心肌梗死面積、心肌梗死并發(fā)癥及預(yù)后均有較大影響。出現(xiàn)相應(yīng)STD的患者一般梗死面積較大,并發(fā)癥較重，預(yù)后較差。ST段抬高型心肌梗死患者心電圖同時出現(xiàn)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(STD)的發(fā)生率為25%～65%。

目前對STD的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:①多支冠狀動脈病變。即下壁梗死合并有前降支病變，急性前壁心肌梗死患者出現(xiàn)相應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)STD。②梗死范圍較大，下壁心肌梗死胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下降者與胸前導(dǎo)聯(lián)ST段無改變者相比較，其梗死范圍更大，血清肌酸激酶更高，室壁不正常運(yùn)動更廣泛，左室射血分?jǐn)?shù)更低[2]。③梗死區(qū)ST段上抬的鏡像改變，有的學(xué)者認(rèn)為對應(yīng)性ST段降低是梗死區(qū)ST上抬向量的鏡像反映[6]。有研究認(rèn)為下壁心肌梗死時STD表現(xiàn)預(yù)示前壁心肌缺血,具有較高的危險性,并發(fā)癥及死亡率均較高。本研究中，25例下壁心肌梗死患者的冠脈造影檢查結(jié)果,左前降支狹窄者21例，非梗死區(qū)血管狹窄的發(fā)生率84%；17例前壁心肌梗死患者的冠狀動脈造影檢查結(jié)果,右冠狀動脈狹窄者＞50%者10例,左旋支狹窄＞50%者3例，非梗死區(qū)血管狹窄的發(fā)生率76%。故本研究認(rèn)為急性心肌梗死出現(xiàn)STD患者多數(shù)確實(shí)存在相應(yīng)冠狀動脈不同程度的狹窄,這對于判斷急性心肌梗死血管閉塞部位有較高的特異性?？傊?臨床工作中應(yīng)重視心電圖檢查，結(jié)合患者心電圖、心肌酶、心臟超聲等各項(xiàng)指標(biāo)來綜合判斷患者病情輕重程度,指導(dǎo)下一步的治療計(jì)劃。

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