牛鳳琳 汪小華 胡雁秋 沈振亞 鄒晶瑩

(蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇蘇州215000)

血壓作為重要的生命體征之一,是反映患者病情變化的可靠指標(biāo)。血壓本身存在波動(dòng),臨床上許多因素均可導(dǎo)致該波動(dòng)的發(fā)生[1],體位改變便是其中之一。心臟是心血管系統(tǒng)的樞紐,是血壓產(chǎn)生的前提。該部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,護(hù)理難度大,血壓波動(dòng)更加明顯,術(shù)后常需應(yīng)用血管活性藥物來維持其穩(wěn)定。但臨床上為增加患者舒適度及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,改變體位是常用的護(hù)理措施。近年來,國內(nèi)外關(guān)于體位改變時(shí)如何影響血壓的探討越來越多[2-3],但對心臟術(shù)后患者血壓的影響尚未見相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)將我院57例心臟術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物患者血壓隨體位變化的情況,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室中方便抽樣手術(shù)后患者57例,男35例,女22例,年齡(54±18)歲,其中瓣膜置換術(shù)27例,支架植入術(shù)15例,動(dòng)脈搭橋術(shù)6例,贅生物清除術(shù)4例,其他5例。術(shù)后第4天,病情穩(wěn)定,均應(yīng)用血管活性藥物,包括血管舒張劑(阿托品、硝酸甘油等)及血管收縮劑(腎上腺素、多巴胺等)。

1.2 方法 應(yīng)用PHILIPS MP60心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓,該儀器靈敏度較高,校正完好。監(jiān)測平臥位、半坐臥位(頭高30°)、測壓臂側(cè)臥位和非測壓臂側(cè)臥位穩(wěn)定時(shí)的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP),計(jì)算脈壓(PP),每種臥位收集三次數(shù)據(jù),間隔至少10 min,取平均值記錄;同時(shí)密切觀察體位改變中的血壓峰值,并用醫(yī)用秒表記錄峰值持續(xù)時(shí)間。測量人員專業(yè)培訓(xùn)且固定一人,操作規(guī)范,袖帶松緊適當(dāng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,進(jìn)行配對t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表1～3)

表1 頭高30°半坐臥位與平臥位時(shí)的血壓比較(mmHg)

表2 非測臂側(cè)臥位與平臥位時(shí)的血壓比較(mmHg)

表3 翻身側(cè)臥位峰值與平臥位時(shí)的血壓比較(mmHg)

3 討論

血壓的波動(dòng)是由流體動(dòng)力學(xué)本身的特點(diǎn)決定的。因此凡可引起血液流體動(dòng)力學(xué)改變的因素均會(huì)影響血壓的穩(wěn)定性,體位改變便是常見因素之一。吳偉仙等[4]研究顯示:更換測壓體位可引起人體血液濃度、血沉等的改變,對心臟術(shù)后患者而言,這種改變更為敏感。

3.1 血管活性藥物可調(diào)節(jié)血壓波動(dòng)

3.1.1 頭高30°半坐臥位時(shí)血壓波動(dòng) 本研究結(jié)果顯示:從平臥位改為頭高30°半坐臥位時(shí),SBP改變不明顯,DBP升高2 mmHg左右,這與美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)科學(xué)指南的結(jié)論是基本一致的[5]。但由于心臟術(shù)后患者本身射血能力減退,心肌舒縮功能下降等,使外周循環(huán)血量減少;加之血管活性藥物的使用,使心血管活性處于特殊狀態(tài),調(diào)節(jié)的敏感性降低,DBP升高的幅度并沒有像AHA指南中參考的5 mmHg那么大。

3.1.2 非測壓臂側(cè)臥位時(shí)血壓波動(dòng) 非測壓臂側(cè)臥位時(shí),因測量位置高于心臟平面,同時(shí)血液瘀滯在下半身,靜脈回流受阻[6],導(dǎo)致血壓較平臥位時(shí)偏低。表2顯示,SBP與DBP均降低2 mmHg左右,這與賈曉梅等[7]的研究結(jié)果基本一致,但血壓降低幅度有所不同,差異可能與研究人群不同有關(guān)。本研究中,心臟術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物,在一定程度上可調(diào)節(jié)血壓過大的波動(dòng),使其盡量穩(wěn)定在可控范圍內(nèi);此外,翻身后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),全身肌張力增高導(dǎo)致血壓升高,亦可部分抵消掉體位改變所帶來的血壓降低。

3.2 體位改變與血壓峰值 本研究結(jié)果顯示,抬高床頭時(shí),峰值變化不明顯;但翻身至側(cè)臥位時(shí),血壓明顯增高達(dá)峰值,波動(dòng)差異有顯著意義(P＜0.05)。峰值約于側(cè)臥位40°～70°時(shí)開始出現(xiàn),并可持續(xù)至側(cè)臥位穩(wěn)定后數(shù)10 s,SBP及DBP均升高,幅度約為7～8 mmHg。主要原因是患者肢體被動(dòng)活動(dòng)及緊張心理使得交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng),血管收縮,導(dǎo)致血壓瞬間升高至峰值。心臟術(shù)后患者本身器官耐受性有所降低,血管活性藥物雖可部分緩解患者血壓的波動(dòng),但瞬間血壓大幅升高亦可導(dǎo)致患者傷口出血,頭暈,甚至猝死等[8],這就要求護(hù)理人員為心臟術(shù)后患者改變體位時(shí)動(dòng)作輕巧、緩慢進(jìn)行,避免瞬間血壓峰值過高引發(fā)不良心血管意外。

3.3 血壓峰值的持續(xù)時(shí)間 血壓峰值持續(xù)時(shí)間實(shí)際上是減壓反射及血管活性藥物共同作用于機(jī)體的時(shí)間。本研究中峰值持續(xù)時(shí)間11～46 s不等,且與年齡及疾病狀況呈一定的相關(guān)性。其原因可能有二:其一,瞬間升高的血壓值可刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器,使神經(jīng)沖動(dòng)傳至心血管中樞,反射性調(diào)節(jié)血壓至正常范圍,這是機(jī)體為防御所做的負(fù)反饋調(diào)節(jié),且年齡越大,壓力感受器適應(yīng)現(xiàn)象越明顯,反饋所需時(shí)間便越長;其二,血管活性藥物(主要是血管舒張劑)可松弛血管平滑肌,以降低血壓峰值。此外,峰值持續(xù)時(shí)間與所用血管活性藥物的劑量成反比。護(hù)理人員應(yīng)在監(jiān)測病情時(shí)考慮到體位改變對血壓的影響,如盡可能采取平臥位測量血壓值、翻身動(dòng)作輕巧、頭高30°臥位及翻身過程中的血壓報(bào)警值設(shè)置稍高一些等。若血壓波動(dòng)幅度較大,峰值持續(xù)時(shí)間過久,應(yīng)合理調(diào)節(jié)血管活性藥物的泵速,以維持平穩(wěn)血壓,防止心血管意外的發(fā)生。

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