法天鍔

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

冠狀動脈多支病變引發(fā)急性心肌梗塞患者由于病變程度嚴(yán)重常伴心功能低下。PCI及支架植入術(shù)能重建大多數(shù)患者的冠狀動脈血流，IABP能夠在血管重建術(shù)前后提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可使患者的生存率提高到50%左右〔1〕。我院2009年3月至2010年12月為40例急性心肌梗塞伴心功能低下患者行PCI后聯(lián)合IABP治療，通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中緊密配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，加強護理，患者心功能明顯改善，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2010年12月，共觀察急性心肌梗塞PCI術(shù)后患者40例，其中男性32例，女性8例，年齡48～89歲，平均72.8歲。合并糖尿病14例，高血壓17例，COPD5例，慢性腎功能不全3例，合并2種以上疾病9例。所有病例冠脈造影均顯示多支血管病變，主要包括：左冠狀動脈前降支，左冠狀動脈左主干，左冠狀動脈廻旋支等。術(shù)后伴不同程度的呼吸困難、低血壓，心功能為Ⅲ級～Ⅳ級。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒后，鋪無菌治療巾，在局麻下行冠狀動脈支架植入術(shù)后，應(yīng)用IABP球囊經(jīng)對側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后沿穿刺針放入導(dǎo)絲，并拔去針頭，沿導(dǎo)絲放置1個擴張器，在穿刺處放置導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至患者胸主動脈部位，球囊近端位于左鎖骨下動脈平第2肋，遠(yuǎn)端位于腎動脈上方，連接反搏機，選擇合適心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，使之與心動周期同步。

1.3 結(jié)果 40例患者分別治療1～4天，平均63.6 h，全部患者停用IABP后血流動力學(xué)穩(wěn)定，心絞痛癥狀消失，心電圖基本正常，心肌酶譜檢查在正常范圍內(nèi)，心功能得到有效改善，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，順利脫機，康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 掌握患者心理狀態(tài)，做好心理支持 大部分心肌梗塞患者的心絞痛呈壓榨樣伴瀕死感，患者恐懼，躁動不安，希望搶救成功，護士用溫柔通俗易懂的語言解釋手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)過程，宣教有關(guān)手術(shù)的知識，澄清患者對診斷和疾病進程的模糊概念，告知患者聯(lián)合治療的重要意義，取得患者密切配合，同時要評估患者的情緒及緊張程度，鼓勵患者說出緊張恐懼的原因，給予安慰和疏導(dǎo)，鼓勵家人及時探視，給予患者精神上的安慰。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)做好術(shù)前檢查，包括心電圖、心臟多普勒、胸部x光片以及血尿常規(guī)、出凝血時間、乙肝5項、血型等。做碘過敏試驗，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前4 h禁食，腎功能不全（SCr＞120 umol／L或Ccr＜60 mL／min）患者給予水化治療預(yù)防造影劑腎病。備齊各種手術(shù)急救器材，導(dǎo)管，藥品等，檢查IABP儀器狀況，保證電源和所用氦氣瓶氣體充足，將報警裝置置于工作狀態(tài)，選擇相應(yīng)的反搏球囊導(dǎo)管，若患者體重＞50 kg，身高＞1.6 m，采用40 mL球囊導(dǎo)管為宜〔2〕。開放2條以上靜脈通路，最好給予靜脈留置針，預(yù)留注射給藥通路入路，確保通暢，以備緊急情況下可以快速給藥。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 心理護理 本組患者均為多支病變植入2個或以上支架，再灌注過程中病情極不穩(wěn)定，加之應(yīng)用IABP后要求患者臥床，肢體制動，使患者活動受限，同時又擔(dān)心預(yù)后，易產(chǎn)生緊張，恐懼，焦慮的情緒，因此醫(yī)護人員注重與患者的交流，做好健康宣教，尊重關(guān)心患者，動作輕柔敏捷，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并保持病室安靜，光線柔和，溫濕度適宜，加強基礎(chǔ)護理，以利患者休息和睡眠。指導(dǎo)患者進食清淡，易消化食物，有高血脂、糖尿病者需食低脂、低膽固醇、低糖飲食。

2.2.2 穿刺部位的護理 留置鞘管的一側(cè)肢體伸直，防止鞘管扭曲、斷裂或脫出，拔管后術(shù)側(cè)肢體制動24 h，穿刺點繃帶包扎、沙袋加壓6～8 h，密切觀察穿刺部位有無滲血、出血等。防止IABP穿刺處感染，注意周圍環(huán)境衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作，每日用安爾碘消毒導(dǎo)管穿刺處周圍皮膚，更換敷料，觀察穿刺處有無紅腫，膿性分泌物及血腫，敷料被浸濕時應(yīng)隨時更換，以保證局部清潔、干燥。

2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，保證IABP正常工作

2.2.3.1 心電監(jiān)測 選擇心電圖波形穩(wěn)定、R波向上的導(dǎo)聯(lián)作為監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，電極片粘貼牢固部位正確，注意患者有無心絞痛癥狀，測量血壓和心率，每15 min 1次，平穩(wěn)后每30 min測1次。IABP反搏效果有賴于QRS波的波幅，心跳的節(jié)律和頻率，有效心律為竇性心律，心率 80～100 次/分，嚴(yán)重心動過速（HR＞150 次／min）、心動過緩和QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏。注意觀察患者的心電圖變化，特別是心律、心率及QRS波群的動態(tài)變化。若過快或過慢，或發(fā)生惡性心律失常，積極查找原因并及時處理。本組中2例患者因心動過緩而運用壓力觸發(fā)模式，在心率有顯著變化后調(diào)整為心電觸發(fā)模式。

2.2.3.2 壓力監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測儀器的各項參數(shù)，重點監(jiān)測反搏壓及反搏波形，有利于及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或氣囊破裂以及觸發(fā)失靈等。反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態(tài)變化，反映了反搏療效和病情變化，動脈收縮峰壓和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，即為有效反搏；反搏壓低于患者收縮壓時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并查找原因，如出現(xiàn)囊內(nèi)充氣不足，氣囊打折，氣囊導(dǎo)管位置過低時，即調(diào)整到有效的范圍內(nèi)。反搏期間收縮壓應(yīng)高于舒張壓10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。同時根據(jù)患者的血壓、心率、尿量的監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整患者的補液量及相應(yīng)的治療。

2.2.3.3 導(dǎo)管護理 患者床頭抬高小于30°，妥善固定氣囊導(dǎo)管，插管一側(cè)的肢體保持伸直，不能屈曲。保證各管路通暢壓力穩(wěn)定，及時了解病情并調(diào)整氣囊工作狀態(tài)，每班護理人員需對壓力傳感器重新校零，調(diào)壓并每隔30～60 min用肝素鹽水沖洗氣囊導(dǎo)管1次，傳感器的位置須與患者的腋中線水平（即右心房水平）。明確報警系統(tǒng)的提示，快速識別各種常見故障并及時排除，保證機器正常運行。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.4.1 預(yù)防栓塞 由于反搏期間球囊的附壁易形成血栓和脫落，而發(fā)生腎動脈栓塞，認(rèn)真觀察并記錄患者24 h尿量，詢問有無腰痛等癥狀，按時、定量沖洗反搏導(dǎo)管，防止血栓脫落發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。文獻報告使用IABP時約有5%～10%的患者可發(fā)生股動脈內(nèi)血栓形成或栓塞〔3〕。主要原因與IABP管堵塞動脈腔影響下肢供血，加之術(shù)后抗凝不當(dāng)，停搏時間長，下肢活動受限（不能屈膝屈髖）及下肢被動護理欠缺有關(guān)。加強床邊巡視及交接班，每小時觀察術(shù)側(cè)下肢組織灌注和末梢循環(huán)狀態(tài)，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，注意下肢保暖，加強被動運動。定時監(jiān)測ACT并根據(jù)參數(shù)調(diào)節(jié)抗凝藥物用量，避免1：3IABP工作＞8 h或停搏超過30 min。本組患者未出現(xiàn)栓塞情況。

2.2.4.2 預(yù)防出血及滲血 出血的原因是由于在置入氣囊導(dǎo)管過程中與置入后，常采用肝素鹽水抗凝治療，同時由于氣囊的反復(fù)充氣和放氣，對血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞。密切觀察皮膚黏膜，穿刺點，尿液，胃腸道以及顱內(nèi)有無出血傾向，做好抗凝治療的監(jiān)護。備好魚精蛋白等藥物，預(yù)防抗凝過度導(dǎo)致的出血。本組1例患者在術(shù)后36 h出現(xiàn)少量牙齦出血，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度，協(xié)助患者溫涼鹽水漱口，4 h后出血停止，密切觀察未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血情況。

2.2.4.3 預(yù)防感染 密切監(jiān)測患者體溫和血白細(xì)胞變化，在給穿刺傷口更換敷料時，嚴(yán)格無菌操作。檢查穿刺點有無滲血滲液及紅、腫，保持局部清潔、干燥，避免穿刺部位感染的發(fā)生。尤其對糖尿病患者更要重視，必要時給予口腔護理，預(yù)防口腔感染。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染征象，立即進行血培養(yǎng)，找出致病菌，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素治療，控制感染。同時要防止患者肺部感染的發(fā)生，在病情允許的情況下，協(xié)助患者扣背助咳，予霧化吸入稀釋痰液，有利于痰液排出。本組1例患者術(shù)后48 h出現(xiàn)高熱，胸片顯示肺部感染，經(jīng)抗炎化痰治療3天后，體溫恢復(fù)正常，痰量明顯減少。

2.2.5 撤除IABP的護理 當(dāng)患者癥狀改善，生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，組織灌注佳，四肢溫暖，肺部無啰音，尿量＞30 mL/h時考慮撤除IABP。拔管前護士向患者說明拔除球囊導(dǎo)管時可能出現(xiàn)的疼痛和拔管后的注意事項，以取得更好的合作。拔管前停用肝素4～6 h，ACT降至200 s以下，氣囊充氣：心率逐漸降至1∶2或1∶3，用50 mL注射器抽盡氣囊內(nèi)氣體后拔管，局部壓迫止血20～30 min，然后彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫 6～8 h，并絕對臥床24 h，以確保完全止血。

3 小結(jié)

PCI術(shù)后患者出現(xiàn)心功能低下，其原因可能與術(shù)前心功能低下或再灌注損傷有一定關(guān)系。應(yīng)用IABP不但能改善冠狀動脈缺血增加心排血量，同樣改善PCI術(shù)后低心排血量患者的心功能。聯(lián)合治療對護理要求較高，護理難度大，護士要有豐富的臨床經(jīng)驗，掌握主動脈球囊反搏的原理，儀器的觀察應(yīng)用，報警系統(tǒng)的提示及并發(fā)癥的觀察和護理，第一時間掌握患者病情變化，為醫(yī)生的搶救及治療提供重要臨床數(shù)據(jù)，保證患者順利渡過危險期，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率。

〔1〕 梁永新.主動脈內(nèi)球囊反搏的臨床應(yīng)用與研究進展［J].國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊，2004，31（5）：141-144

〔2〕 劉玲玲，陳紹良，段寶祥，等.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)臨床應(yīng)用［J].中國心血管病研究雜志，2004，2（1）：38-40

〔3〕 王曉玲，楊小芳.冠狀動脈支架植入術(shù)患者應(yīng)用主動脈球囊反搏的護理［J].護士進修雜志，2007，22（4）：352-354

（2011-02-23收稿）