張萍 趙娜（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前常用的治療方法是行乳腺癌改良根治術(shù)加綜合治療〔1〕。該術(shù)式由于手術(shù)創(chuàng)面較大，部分肌肉被切除，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等原因，極易引起術(shù)后患肢功能障礙。我科自2008年1月至2009年10月共收治56例乳腺癌術(shù)后進(jìn)行放療的患者，患者由于術(shù)后沒(méi)有堅(jiān)持正確的功能鍛煉，患肢功能缺失或功能恢復(fù)不理想，通過(guò)護(hù)士持續(xù)、規(guī)范、系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)，使患者患側(cè)上肢在上舉、外展、負(fù)重等各方面得到恢復(fù)，最大限度恢復(fù)了正常功能。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例患者均為女性，年齡30～72歲。臨床診斷：Ⅰ期30例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。病變?nèi)繛閱蝹?cè)，其中左側(cè)乳腺癌34例，右側(cè)乳腺癌22例。行乳腺癌改良根治術(shù)44例，保乳術(shù)12例。術(shù)后時(shí)間為4個(gè)月至4年。56例乳腺癌患者均為術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移，需要接受放射治療。

1.2 方法

1.2.1 鍛煉內(nèi)容 責(zé)任護(hù)士每日帶領(lǐng)乳腺癌術(shù)后患者集體進(jìn)行系統(tǒng)化功能鍛煉，講解每種運(yùn)動(dòng)的重要意義，進(jìn)行示范性輔導(dǎo)，力求各項(xiàng)動(dòng)作協(xié)調(diào)、自然。再根據(jù)患者的患肢功能情況及身體耐受性進(jìn)行個(gè)體化鍛煉計(jì)劃，有針對(duì)性幫助患者盡快達(dá)到鍛煉標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.1 活動(dòng)指、掌、腕關(guān)節(jié) 如伸縮、旋轉(zhuǎn)手指、松握拳、屈腕活動(dòng)。每天6次，每次10遍?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，前臂進(jìn)行伸屈活動(dòng)，屈肘運(yùn)動(dòng)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天6次，每次10 min。

1.2.1.2 上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 先將患側(cè)上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點(diǎn)。再向身體外側(cè)旋轉(zhuǎn)逐漸回復(fù)原位，亦可反方向練習(xí)。上肢盡量伸直避免彎曲，動(dòng)作連貫。

1.2.1.3 手指向上爬墻運(yùn)動(dòng) 雙腿稍分開(kāi)直立于墻前約20 cm，患肢肘部稍彎曲，手掌置于墻上與肩水平同高，用中指、食指、緊貼墻壁，手指盡量達(dá)到最高限度，高度至手高舉過(guò)頭，直至手臂完全伸直為止，然后手臂再向下移動(dòng)到原位。每日記錄高度，加強(qiáng)患側(cè)肢體抬高功能。

1.2.1.4 上肢后伸運(yùn)動(dòng) 患者抬頭挺胸，患側(cè)握拳自然下垂，然后盡量向后擺動(dòng)患肢，回復(fù)原位，重復(fù)10遍。

1.2.1.5 擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng) 屈肘、五指伸直并攏雙手指尖相對(duì)，掌握向下置于胸前，雙手向前伸直后向左右兩側(cè)平伸并挺胸。

1.2.1.6 負(fù)重鍛煉 患者在日常生活中制定提、拉、抬、舉物體的各種負(fù)重鍛煉，以增強(qiáng)患側(cè)上肢的力量，如雙手平端一只盛水的碗10 min，力求碗中的水不傾斜流出，用一帶把手的礦泉水瓶裝5 kg水，患者提起持續(xù)10 min，鍛煉目的為增強(qiáng)患側(cè)上肢力量。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)56例乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢持續(xù)、規(guī)范、系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)，使患側(cè)上肢功能得到恢復(fù)。疼痛、上肢麻木及肌肉麻痹情況有所減輕（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉前、后的效果比較

鍛煉前疼痛發(fā)生率=0.32，鍛煉后疼痛發(fā)生率=0.07，鍛煉前后疼痛情況的比較：χ2=9.39 P<0.005鍛煉后疼痛發(fā)生率僅為鍛煉前的21.8%。

鍛煉前上肢麻木發(fā)生率=0.36，鍛煉后上肢麻木發(fā)生率=0.11，鍛煉前后上肢麻木情況的比較：χ2=7.68 P<0.01,鍛煉后上肢麻木發(fā)生率僅為鍛煉前的30.6%。

鍛煉前肌力分級(jí)麻木感發(fā)生率=0.27，鍛煉后肌力分級(jí)麻木感發(fā)生率=0.036鍛煉前后肌力分級(jí)麻木感情況的比較：χ2=8.47 P<0.005鍛煉后肌力分級(jí)麻木感發(fā)生率僅為鍛煉前的13.3%。

3 討論

3.1 系統(tǒng)化功能鍛煉 乳腺癌根治術(shù)不僅切除乳腺，還切除了腫瘤周?chē)つw、脂肪組織、相關(guān)神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)。術(shù)后由于腋下、胸壁疤痕形成，嚴(yán)重影響了患側(cè)上肢的活動(dòng)，如果不堅(jiān)持功能鍛煉可出現(xiàn)廢用綜合征的危險(xiǎn)〔2〕，也將嚴(yán)重影響放射治療的效果。通過(guò)對(duì)56例乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢持續(xù)、規(guī)范、系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)，使患側(cè)上肢疼痛、麻木及肌肉麻痹情況有所減輕，使上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍最大限度恢復(fù)正常功能，提高了生活質(zhì)量，同時(shí)保證了放射治療能夠順利完成。

3.2 酌情給予個(gè)體化功能鍛煉 由于患者術(shù)式不同，患肢功能鍛煉的基礎(chǔ)和接受程度不同，所以患肢功能鍛煉程度也不相同。護(hù)士要根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整及制定功能鍛煉計(jì)劃，講述鍛煉步驟和方法，如部分患者歪頭摸耳或頜下摸耳姿勢(shì)錯(cuò)誤、力度偏差等，可給予示教進(jìn)行糾正〔3〕。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大及高齡患者的功能鍛煉要循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜，避免患側(cè)上肢過(guò)度勞累和下垂過(guò)久，引起肢體腫脹。指導(dǎo)患者抬高患肢借重力作用減輕或預(yù)防水腫。放療患者放療期間照射野部位皮膚有一定程度受損，會(huì)影響患肢活動(dòng)，動(dòng)作的伸展幅度會(huì)下降，一般選在患者放療后精力充沛時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。

〔1〕 侯軍.乳腺癌改良根治術(shù)后行上肢功能鍛煉 50例［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009,16（7）：36

〔2〕 王娟麗.乳腺術(shù)后康復(fù)護(hù)理及功能鍛煉［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（9）：272

〔3〕 龐永慧,茅傳蘭.乳腺癌患者術(shù)后上肢功能鍛煉的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，20096（5）：91

（2010-04-14收稿，2010-12-27 修回）