王小晴

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，留置人工氣道鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生率為10%～70%，并常在氣管切開后72 h內(nèi)發(fā)生〔1〕。我科自2008年7月至2010年7月共收治建立人工氣道患者30例，由于正確實(shí)施了護(hù)理干預(yù)，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理體會撰文如下。

1 臨床資料

所收治建立人工氣道的30例患者中，男性23例，女性7例，年齡75～94歲。氣管插管患者9例，氣管切開患者21例，患者均留置胃管鼻飼流質(zhì),鼻飼時間最短3個月，最長近2年，30例患者住院期間均未發(fā)生吸入性肺炎。

2 護(hù)理

2.1 胃管的管理

鼻飼開始時間 對留置經(jīng)口/鼻氣管插管超過24 h以上患者常規(guī)留置胃管。留置胃管后引流觀察胃液的顏色及量，若腸胃功能恢復(fù)，無消化道出血，即可進(jìn)行鼻飼〔2〕。

鼻飼液的選擇 人工氣道建立初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對氣管壁的刺激，易出現(xiàn)痙攣性咳嗽，引起嘔吐，選擇易吸收、高熱量、高纖維、低濃度的平衡營養(yǎng)飲食作為患者的鼻飼液。鼻飼過程中遵循量少質(zhì)高的原則，保持鼻飼液在38～40℃，將200～250 mL鼻飼液平均分4～5次注入，注入過程緩慢勻速，每分鐘15～20 mL，鼻飼后用20 mL溫開水沖洗胃管。

鼻飼的體位 為患者實(shí)施鼻飼前，先進(jìn)行徹底吸痰，并在鼻飼時為患者抬高床頭45°臥位，鼻飼后保持抬高床頭15～30°的平臥位30～60 min，這樣既有利于患者排痰，又可使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，減少口咽部感染的幾率。

鼻飼的時機(jī) 鼻飼前先檢查胃管的位置，測量胃管的長度，評估胃管是否移位，同時測量胃內(nèi)殘留量。機(jī)械通氣的患者咳嗽反射減弱，對胃管移位反應(yīng)不強(qiáng)烈，可通過回抽胃液的方法判定胃管的位置。本組3例患者在回抽胃液時胃液無法抽出，經(jīng)檢查胃管盤在患者口腔內(nèi)，給予重新留置胃管并妥善固定。4例患者在回抽胃液時發(fā)現(xiàn)出血和胃脹氣，當(dāng)時及時通知醫(yī)生并暫停鼻飼給予胃腸減壓，觀察引出物的量和性質(zhì)，當(dāng)不能引出胃內(nèi)容物或胃脹氣已緩解可繼續(xù)鼻飼 。胃內(nèi)容物潴留量＞100～150 mL時,停止或減慢鼻飼速度，或給予促胃動力藥物〔3〕。鼻飼后1 h內(nèi)盡量不為患者吸痰，防止咳嗽引起嘔吐，誤吸胃內(nèi)未消化的食物，并把翻身拍背、霧化吸入等日常護(hù)理安排在鼻飼前完成。

2.2 誤吸判斷及處理 發(fā)生食物誤吸時患者因喉反射性痙攣和支氣管刺激作用，主要表現(xiàn)為嘔吐、劇烈咳嗽后喘憋喘鳴、呼吸加快、發(fā)熱、紫紺、血氧飽和度降低等〔4〕。昏迷程度深的患者往往癥狀不明顯，誤吸不易被發(fā)現(xiàn)，鼻飼時更應(yīng)仔細(xì)，加強(qiáng)觀察。本組4例患者于鼻飼時突發(fā)咳嗽喘鳴、血氧飽和度降低，立即停止鼻飼給予患者高流量吸氧，使患者保持右側(cè)臥位，頭部放低，吸出口鼻及氣道內(nèi)的分泌物、食物殘渣，并抽吸胃內(nèi)容物或進(jìn)行胃腸減壓。3例患者經(jīng)有效咳嗽及吸痰排出誤吸物；1例昏迷患者使用氣管鏡清除誤吸物，并及時應(yīng)用抗生素。4例患者均未出現(xiàn)吸入性肺炎的發(fā)生。另外，每次更換胃管時，使用止血鉗夾住其尾端向外迅速拔出，可避免胃管內(nèi)殘余液體流入氣道內(nèi)。

2.3 氣囊的管理 在氣管切開患者中，氣囊可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流入氣管。在一般情況下保持氣囊壓在25～30 cm H2O,每2 h放氣1次，每次放氣5～10 min。這樣可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流入氣管，且不損傷氣管黏膜〔6〕。另外,人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常防御功能，刺激上呼吸道，導(dǎo)致分泌物增多并在聲門和套囊之間積聚。在氣囊放氣前應(yīng)吸凈口鼻、咽喉部及氣囊周圍的分泌物，帶沖洗導(dǎo)管的氣管套管每2 h于氣囊上方?jīng)_洗1次，這樣可有效降低呼吸道分泌物吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.4 人工氣道濕化的管理

濕化液的選擇 人工氣道建立后，吸氣全部由氣管及其以下呼吸道來加濕，呼吸道濕化作用降低，導(dǎo)致呼吸道干燥。因此人工氣道的濕化和濕化液的選擇尤為重要。臨床上逐漸以0.45%的鹽水和無菌蒸餾水代替一直采用生理鹽水作為濕化液。0.45%的鹽水為低滲溶液，對呼吸道刺激小，進(jìn)入氣道后水份滲透壓符合生理需要〔5〕，不易形成痰痂痰栓。對于痰液粘稠量多需積極排痰的患者，選擇同為低滲溶液且不含雜質(zhì)稀釋痰液能力更強(qiáng)的無菌蒸餾水〔5〕。注意要根據(jù)患者病情和痰培養(yǎng)結(jié)果加入藥物進(jìn)行氣道濕化。

適度濕化 人工氣道濕化不足可造成痰液粘稠有結(jié)痂或粘液塊樣咳嗽物，痰液不易吸引，患者呼吸困難、血氧飽和度降低。1例昏迷患者于氣管切開術(shù)后1個月突發(fā)呼吸不暢，血氧飽和度80%～85%，痰液粘稠不易吸出，經(jīng)檢查為氣管套管壁上有大量痰痂形成，馬上采取為該患者更換氣管套管并使用微量注射泵持續(xù)氣道濕化，濕化液的量加大為250 mL/d，此后患者再未發(fā)生痰痂阻塞套管的情況。2例氣切術(shù)后患者痰液過分稀薄呈米湯樣，患者咳嗽頻繁需不停吸痰，聽診肺部和氣管內(nèi)可聞及痰鳴音，經(jīng)診斷為濕化過度。將該患者濕化液的量減少到150 mL/d，情況得到改善。可見，濕化不足的患者有痰痂誤吸的危險，而濕化過度則有痰液吸引不盡返流入肺的危險。因此，24 h濕化液的量以150～250 mL為宜，根據(jù)患者的生命體征和痰液性量，及時做出調(diào)整，保證氣道的適度濕化。

2.5 口腔護(hù)理 口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌是患者感染吸入性肺炎的重要危險因素。因此，必須保持鼻、咽、口腔的清潔衛(wèi)生。每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次,嚴(yán)密觀察口腔黏膜及舌苔的變化?？谇磺鍧崯o異味,黏膜無破潰者使用生理鹽水，有口腔分泌物且經(jīng)咽拭子檢驗(yàn)為口腔厭氧菌感染者使用過氧化氫溶液，真菌感染者使用碳酸氫鈉溶液，綠膿桿菌感染者使用醋酸溶液〔6〕。

〔1〕 羅小青.機(jī)械通氣中鼻飼與吸入性肺炎的相關(guān)性護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，（5）：50

〔2〕 姜永杰，姜永梅，姜永華.ICU胃食管反流患者的護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,15（3） ：399

〔3〕 董春輝，馬蘭軍.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J〕.中華護(hù)理雜志,2009，44（2）：54

〔4〕 耿淑華，趙月輝.氣管切開病人行鼻飼的幾種操作方法［J］.中華護(hù)理雜志,2009，44（10）：62

〔5〕 賴亞云，王曉英,鄔愛東.無創(chuàng)正壓通氣患者濕化器溫度設(shè)定的研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008，24（7）：18

〔6〕 武淑萍，趙玉香，康杰.老年呼吸衰竭病人機(jī)械通氣并發(fā)吸入性肺炎的原因及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，18（4）：265

（2010-12-16收稿，2011-03-21修回）