張英喬 苗 陽

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下的嬰幼兒發(fā)病率最高〔1〕。 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是一種或多種致病原感染了心內(nèi)膜、瓣膜或瓣膜相關結(jié)構(gòu)。2010年4月我院收治1例手足口病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒，并且此患兒經(jīng)超聲心動檢查存在肺動脈瓣及主動脈瓣內(nèi)贅生物，經(jīng)積極治療與護理好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)將其護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，9個月，主因發(fā)熱10余天，皮疹伴精神差3天入院。患兒發(fā)病前3天曾患口腔炎，入院查體：體溫38℃，脈搏180次/分，呼吸 60 次/分，血壓 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 精神反應差，雙手、足及臀部可見散在紅色及暗紅色1～3mm大小不等的瘀點、瘀斑、丘疹、皰疹?？谇火つぜ吧嘞祹Э梢姅?shù)枚潰瘍、出血點。雙肺可聞及少許痰鳴音，心前區(qū)可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。 輔助檢查：Hb 75 g/L，WBC 17.5×109/L，N 66%，PLT 28×109/L，CRP 230mg/L（CRP正常值＜10mg/L）。超聲心動圖示肺動脈瓣贅生物 6 mm×14 mm，卵圓孔未閉，分別于左右兩側(cè)腹股溝靜脈取血查血培養(yǎng)均提示金黃色葡萄球菌感染 （β-內(nèi)酰胺酶陽性），符合感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷標準。胸片：雙肺炎性實變，提示肺炎。胸CT：雙肺多發(fā)炎性實變，雙側(cè)胸膜稍增厚，肝脾增大。心電圖：竇性心動過速。頭CT：腦外間隙增寬 ，腦室略增寬。腦電圖：異常小兒腦電圖，全導彌漫性1.5～2.5 c/s中高電位活動。診斷為手足口病、肺炎、膿毒癥、急性充血性心力衰竭。入院3天CDC（中國疾病預防控制中心）回報便病原學檢查：EV71-DNA檢測呈陽性。治療予抗生素抗感染，地高辛抗心衰，同時靜脈點滴丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，米力農(nóng)改善循環(huán)，甘露醇減輕腦水腫，控制顱內(nèi)高壓，并予懸浮紅細胞支持治療。入院14天CDC回報復查便EV71檢測呈陰性。入院15天患兒體溫逐漸降至正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。經(jīng)住院治療23出院，即于外院行心外科手術治療，手術成功，摘除心臟瓣膜贅生物培養(yǎng)呈陰性。術后口服頭孢曲松3周并隨訪3個月，未復發(fā)。

2 護理

2.1 密切觀察病情變化 患兒病情危重，合并癥較多。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，呼吸監(jiān)護，每小時測量血氧飽和度及無創(chuàng)血壓。嚴密監(jiān)測患兒生命體征，意識，瞳孔等變化?；純喊l(fā)熱時間長，入院后15天體溫才逐漸降至正常，末梢循環(huán)差，高熱而四肢厥冷，發(fā)紺，遵醫(yī)囑應用各類退熱藥物，并予物理降溫，冰毯機使用，以減輕腦細胞耗氧量，利于腦細胞恢復。

2.2 皮膚護理 患兒入院時血紅蛋白低，血小板極低，臥位時間長，為了防止壓瘡及皮下血腫的出現(xiàn)，每小時給患兒翻身1次，及時檢查受壓部位皮膚，尤其是枕部，有發(fā)紅腫脹，則縮短翻身間隔時間，增加翻身次數(shù)。因患兒超聲心動檢查存在肺動脈瓣及主動脈瓣內(nèi)贅生物，翻身時動作輕柔，避免拖，拉，拽，防止皮膚損傷，預防贅生物脫落引起栓塞?；純阂挛锴鍧嵤孢m柔軟，并經(jīng)常更換。保持床單位平整，干燥。出汗后及時更換，盡量減少對皮膚的各種刺激，避免手，足部皰疹破潰。并將患兒指甲剪短，必要時適當約束，以防抓破皮疹造成皮膚感染。

2.3 口腔護理 保持口腔清潔，用棉簽蘸生理鹽水輕輕的清潔口腔，預防細菌繼發(fā)感染。入院時患兒口腔黏膜及舌系帶可見數(shù)枚潰瘍，鹽水棉簽擦拭時注意避開潰瘍處，防止局部疼痛而致患兒哭鬧?；純汉喜⑿牧λソ撸阅虩o力，易疲勞，遵醫(yī)囑給予鼻飼，口唇干燥時給患兒少量飲水，給予少量石臘油潤滑口唇，防止干裂出血，入院10天患兒口腔黏膜恢復光滑狀態(tài)。

2.4 留置針管理 患兒病情較重，入院后立即在患兒左右手臂穿刺置入留置針，建立兩條靜脈通路，遵囑使用藥物。患兒血小板極低感染嚴重，隨時觀察留置針留置情況，發(fā)生滲血腫脹及時拔除，拔除后棉球按壓穿刺處15 min，沒有滲血后，膠布固定棉球在針孔處，24 h后去除，以防針孔處感染。

2.5 液體管理 遵醫(yī)囑使用各種藥物，每8 h予甘露醇30mL減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。予頭孢曲松1 g，利奈唑胺110mg控制全身炎癥反應，同時靜脈點滴丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，米力農(nóng)改善循環(huán)，并予懸浮紅細胞支持治療。

2.6 并發(fā)癥的護理

2.6.1 感染性心內(nèi)膜炎、心衰的護理 患兒感染性心內(nèi)膜炎，超聲心動檢查存在肺動脈瓣及主動脈瓣內(nèi)贅生物，合并發(fā)熱，心力衰竭，貧血，應嚴格臥床休息，以減少心肌耗氧量，減輕心臟負荷。飲食選用高蛋白，高熱量，高維生素，保證患兒營養(yǎng)的攝入，增強其抵抗力，高纖維易消化低鹽飲食，保持大便通暢，防止患兒用力排便，預防贅生物脫落。

2.6.2 肺炎的護理 保持呼吸道通暢，定時翻身，由于患兒臥床時間較長，咳嗽無力，每小時翻身1次，翻身時避免推，拉防止皮膚損傷。因患兒并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，肺動脈瓣及主動脈瓣內(nèi)贅生物，為防止贅生物脫落，嚴禁拍背。患兒咳嗽無力，呼吸道分泌物潴留，予藥物超聲霧化吸入，稀釋痰液，濕化氣道。

3 小結(jié)

手足口病合并感染性心內(nèi)膜炎臨床上極其少見，患兒年齡小，病情重，血小板低，除及時采取有效的治療措施，護理尤為重要。通過細致的皮膚護理，有效防止了壓瘡的發(fā)生，嚴格消毒隔離預防手足皰疹的再次感染。并且該患兒超聲心動檢查存在肺動脈瓣及主動脈瓣內(nèi)贅生物，為防止贅生物的脫落，禁止拍背，翻身時動作輕柔，給予患兒心理支持，防止哭鬧及劇烈肢體運動，必要是給予鎮(zhèn)靜劑，同時保持患兒大便通暢，防止用力排便，有效預防了贅生物的脫落。保證患兒營養(yǎng)的攝入，增強其抵抗力，有助于患兒的康復?；純航?jīng)上述護理方法病情逐漸好轉(zhuǎn)后出院。

〔1〕廖洪斌.炎琥寧治療小兒手足口病療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（25）：149