楊寶霞

（天津市大港區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300270）

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死，臨床上可見(jiàn)典型胸痛、胃腸道反應(yīng)、心律失常、心力衰竭、血壓下降、心源性休克等典型癥狀，是冠心病的急重癥。糖尿病合并AMI更加重其危害性，尤其老年糖尿病并發(fā)AMI時(shí)臨床表現(xiàn)隱匿，致死性并發(fā)癥多，給病情的觀察與護(hù)理帶來(lái)一定的困難。本文將我院收治的老年糖尿病合并AMI的患者與同期老年非糖尿病合并AMI患者的臨床癥狀、并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，以探討護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年5月選擇在我院接受治療的老年糖尿病患者合并AMI 56例為觀察組,入選的患者AMI的診斷均符合2001年我國(guó)心血管學(xué)會(huì)指南中的標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病的診斷符合1999年我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（排除AMI引起的應(yīng)激性一過(guò)性血糖升高）〔1〕。其中男35例，女21例，年齡60～83歲，平均（68.5±2.6）歲。入院時(shí)患者的血糖為（10.2±4.5）mmol/L。糖尿病病程6～23年。另外，在我院接受治療的老年非糖尿病患者合并AMI 48例為對(duì)照組，其中男28例，女20例，年齡65～79歲，平均年齡（67.3±4.5）歲。觀察組與對(duì)照組患者的性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)兩組患者回顧性查閱病歷和護(hù)理記錄單，記錄患者的一般情況與發(fā)病時(shí)的狀態(tài)，分析并發(fā)癥及預(yù)后。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后AMI的癥狀明顯改善為好轉(zhuǎn)；治療后AMI的癥狀無(wú)改善為惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床癥狀比較見(jiàn)表1。觀察組患者的非典型胸痛、意識(shí)障礙、呼吸困難、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 2組患者的臨床癥狀比較

2.2 兩組患者的主要并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表2。觀察組患者并發(fā)癥中心源性休克、心力衰竭、感染發(fā)生率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表2 2組患者的主要并發(fā)癥情況比較

表3 2組患者的預(yù)后情況比較

2.3 兩組患者的預(yù)后情況比較見(jiàn)表3。觀察組中好轉(zhuǎn)率低于對(duì)照組；死亡率明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

糖尿病或糖耐量異常是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在美國(guó)，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率是非糖尿病患者的2～4倍〔2〕。糖尿病患者與非糖尿病患者的冠心病癥狀及治療效果相比較，即使冠心病程度相似或更輕，也更容易出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克等并發(fā)癥〔3〕。根據(jù)以上2組患者的臨床特點(diǎn)差異，提出以下護(hù)理對(duì)策。

3.1 早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高對(duì)無(wú)痛性AMI的警惕性 突發(fā)性胸痛是AMI最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，而老年糖尿病合并AMI癥狀常常不典型，可能與糖尿病導(dǎo)致的心臟痛覺(jué)傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)受損及老年人痛覺(jué)感受器敏感性下降有關(guān)。因此，對(duì)那些有不明原因的急性呼吸困難、惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降、突發(fā)暈厥、休克的糖尿病患者，要高度警惕發(fā)生AMI的可能性。若一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予高濃度吸氧，臥床休息，急診床旁查心電圖、抽血急查心肌酶譜，以盡早明確診斷。建立靜脈通道，保證搶救藥物的及時(shí)應(yīng)用。

3.2 嚴(yán)密觀察病情，注意并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 因糖尿病代謝紊亂及心臟微血管病變引起廣泛出血，心肌細(xì)胞壞死、纖維化；合并AMI時(shí)存活心肌與壞死心肌混雜而致心肌電活動(dòng)紊亂，并發(fā)心衰、心源休克、嚴(yán)重心律失?！?〕。因此，老年糖尿病患者并發(fā)AMI一旦確診后，應(yīng)立即送入監(jiān)護(hù)病房，并派專人守護(hù)，備齊各種搶救器材，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率及血壓的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)休克及心力衰竭。嚴(yán)密觀察心電圖有無(wú)病理性Q波、ST段有無(wú)抬高，以及有無(wú)心律失常：發(fā)病早期易出現(xiàn)各種心律失常，尤其是室性早搏易轉(zhuǎn)變成室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等致命心律失常，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即予以靜脈推注利多卡因或除顫〔5〕。 保持大便通暢，防止便秘。

3.2.1 加強(qiáng)心衰護(hù)理 糖尿病所致的大血管病變、小血管病變、心肌病變及植物神經(jīng)病變，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)而出現(xiàn)左心室舒張期順應(yīng)性降低、心室遲緩率下降、收縮功能異常，導(dǎo)致心力衰竭，表現(xiàn)為胸悶、氣促、肺部啰音者多見(jiàn)?；颊叱霈F(xiàn)心力衰竭是預(yù)后不良的信號(hào)。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、頸外靜脈充盈情況、尿量、肺部啰音及末梢循環(huán)，有條件的進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭。在發(fā)病1周內(nèi)注意避免各種誘發(fā)心衰的因素：如記錄24 h出入量、用輸液泵控制輸液滴速、保持情緒穩(wěn)定、防止用力排便。應(yīng)用洋地黃類藥物，應(yīng)注意血鉀、地高辛濃度及心電圖監(jiān)測(cè)，避免過(guò)量或中毒；應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，防止血壓突然下降；應(yīng)用利尿劑最好在上午。

3.2.2 休克的監(jiān)測(cè) 老年糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變廣泛，基膜增厚，紅細(xì)胞變形性降低及血粘度增高使心肌缺氧，胰島素不足使糖酵解受損及非酯化脂肪酸增加等致AMI范圍廣，心肌收縮力減弱，或因緩慢型或快速型心律失常導(dǎo)致排血量降低，從而使休克發(fā)生率高。除克服心律失常外，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察神志、面色、表情、瞳孔、皮膚溫度、末梢循環(huán)、出汗、尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的先兆癥狀。在病程中如出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出汗、脈速、口渴、少尿等癥狀，可能是休克早期，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及早處理。應(yīng)用升壓藥時(shí)，每15min監(jiān)測(cè)血壓1次，做好記錄，并根據(jù)測(cè)得的血壓值調(diào)整升壓藥的濃度和滴速，保證輸液通暢。

3.2.3 預(yù)防感染 老年糖尿病患者由于蛋白質(zhì)的消耗，免疫功能低下，對(duì)疾病的抵抗力減弱，易并發(fā)感染，尤其在AMI早期因絕對(duì)臥床休息及體溫升高等原因，易引起肺部及泌尿道感染。感染誘發(fā)血糖升高，而血糖控制的好壞直接影響AMI的預(yù)后。因此，要在心電監(jiān)護(hù)的絕對(duì)臥床期做好翻身拍背工作；在AMI的后3天無(wú)并發(fā)癥者指導(dǎo)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量，定時(shí)飲少量水濕潤(rùn)咽喉部，做咳嗽咳痰動(dòng)作，以利呼吸道分泌物排出；咳嗽痰液粘稠者，給予超聲霧化吸入，達(dá)到消炎、祛痰的目的。注意通風(fēng)，保持病室空氣新鮮，但要防止患者著涼。

3.3 血糖監(jiān)測(cè) 糖尿病患者合并AMI后，由于應(yīng)急反應(yīng)加強(qiáng)，升糖激素分泌增多，血糖可迅速升高，合并癥也越多。因此，血糖穩(wěn)定為臨床醫(yī)生治療AMI提供直接的保證。入院后即查血糖值，以便了解血糖的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)血糖的變化配合醫(yī)生給予合理的用藥，如患者使用胰島素應(yīng)注意劑量和滴速的準(zhǔn)確性，避免劑量過(guò)大或滴速過(guò)快引起低血糖反應(yīng)，由于低血糖可以引起心動(dòng)過(guò)速，能加重心肌損害使病情進(jìn)一步加重，可誘發(fā)各種心律失常，加重心衰?？崭寡强刂圃?～8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8～10mmol/L。

糖尿病并發(fā)AMI的患者病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高，因此，這就要求護(hù)理人員要高度加強(qiáng)糖尿病患者心血管危險(xiǎn)的預(yù)防，給予全面的健康宣傳教育，指導(dǎo)正確的飲食、休息與活動(dòng)，實(shí)施全方位護(hù)理，減少并發(fā)癥，降低病死率。

〔1〕王蓓，杜錦霞，鄭紅薇，等.老年糖尿病AMI患者30例的臨床觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（21）：57-58

〔2〕王蓓，張華.糖尿病AMI的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（1）：37-39

〔3〕朱秀勤，郭宏晶，范麗鳳，等.糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床特征及其相關(guān)因素[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（16）：30-32

〔4〕廖廣菊.急性心肌梗死并存糖代謝紊亂患者的預(yù)后分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（5）：22

〔5〕王榮英，馮桂房，石漢文，等.梗死前心絞痛對(duì)糖尿病急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（3）：438-439