田少英 王志雯 吳玉秋

（天津市第一醫(yī)院，天津 300232）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，全球范圍內(nèi)每年死亡人數(shù)約100萬人〔1〕。老年COPD病人心肺貯備功能下降，急性加重期易出現(xiàn)低氧血癥及CO2潴留。無創(chuàng)正壓通氣因無需氣管插管已被越來越多地應用于COPD并發(fā)呼吸衰竭的治療。其主要目的是輔助病人呼吸，具有不干擾自主呼吸，既增加通氣量又可改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，提高肺順應性。減少呼吸衰竭病人氣管插管或氣管切開的風險及降低住院病死率〔2〕。2008年11月至2010年4月我院應用無創(chuàng)呼吸機治療47例COPD并呼吸衰竭病人，取得較滿意的療效。現(xiàn)將治療過程中的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月至2010年4月，我科收治的47例病人皆符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組推薦的診斷標準〔1〕，咳嗽加重、痰量增多、胸部X線片變化以及動脈血氣分析（ABG）作為COPD急性加重期的依據(jù)，動脈血氣分析作為呼吸衰竭的指標。其中男27例，女20例，年齡67～82歲。COPD病史13～30年。47例病人均意識清醒可配合且無氣管插管或氣管切開病史。胸片顯示無肺結(jié)核、肺癌、氣胸等病變。

1.2 治療方法 均給予常規(guī)抗感染、解痙平喘、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及營養(yǎng)支持等藥物治療的同時，應用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機，鼻罩或面罩治療。呼吸機初始參數(shù)為：應用同步 ／控制（S／T）通氣模式，呼氣頻率 10～18 次／分，氧流量 5 L／min。 吸氣壓力（IPAP）8～16 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8 cmH2O。IPAP從8 cmH2O開始，逐漸提高至12～16 cmH2O，EPAP從4 cmH2O開始，漸加至8 cmH2O，使病人逐漸耐受。鼻、面罩通氣時間依病人病情及血氣情況持續(xù)或間歇使用，同時進行全身抗感染、解痙平喘治療、氣道濕化，鼓勵咳嗽、咳痰、翻身、叩背或振動排痰，保持呼吸道通暢。

1.3 治療結(jié)果 動脈血氣分析顯示，使用無創(chuàng)呼吸機前均有缺氧和二氧化碳（CO2）潴留；經(jīng)BiPAP呼吸機治療后，病人pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）均明顯改善（見表 1）。

表1 BiPAP呼吸機治療前后動脈血氣分析變化情況

2 護理

2.1 通氣治療前護理

2.1.1 心理護理 COPD病人就診入院后往往因呼吸衰竭而感呼吸費力、困難，稍活動即出現(xiàn)明顯的氣促不適，而認為自己所患的疾病嚴重，救治希望不大，加之經(jīng)濟狀況以及陌生的住院環(huán)境等原因，病人往往存在焦慮、緊張、恐懼、消極等復雜心理，在治療過程中病人不能隨意進食，并限制與他人進行語言交流，增加了病人的緊張和煩躁情緒。護士耐心向病人解釋治療的好處和目的，針對病人焦慮、煩躁、抑郁的心理狀態(tài)采取相應的心理護理。上機前充分解釋使用無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)越性和必要性，講解成功的病例，向病人介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生護士，對病人合理的要求努力予以滿足；同時進行疏導、解釋、鼓勵等心理支持方法，使之有足夠的信任和安全感，以良好的心態(tài)主動配合治療護理。

2.1.2 行為干預 首先指導病人熟悉呼吸機各部件的名稱、作用，并讓病人先適應戴口鼻罩所致的憋悶感；其次教會病人或家屬如何應對在上機過程中可能出現(xiàn)的問題，教會病人咳嗽、吐痰的處理及可能發(fā)生的不良反應；如咳嗽、排痰、大小便時如何拆、上頭帽等；同時教會病人進行有效呼吸，向病人示范如何與呼吸機同步工作方面的配合，專職護士根據(jù)呼吸機的運轉(zhuǎn)對病人大喊吸-呼-吸-呼的口令，教會其隨機送氣而吸氣，而使自己的呼吸與呼吸機同步，否則可因人機對抗而導致病人不能積極地配合上機。

2.1.3 舒適的體位 協(xié)助病人取適當?shù)捏w位，肩、頸、臀部給予軟枕支撐。為避免胃內(nèi)食物反流，盡量減少平臥位，可取半臥位、坐位或平臥位，使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，避免枕頭過高，將呼吸道壓窄，影響氣流通過降低療效。觀察病人非語言行為的表現(xiàn)。判斷病人變換體位的需要。每2 h協(xié)助翻身后詢問病人是否舒適并進行適當調(diào)整。

2.1.4 選擇合適的鼻、面罩并正確佩戴 根據(jù)病人臉型選擇合適的鼻罩或面罩，戴面罩時，要松緊適宜，以兩側(cè)系帶各一小指為宜，太松容易漏氣，太緊易引起病人不適，嚴重者導致鼻面部皮膚潰破。試機檢查氣流及呼吸機各管道連接是否漏氣,運轉(zhuǎn)功能是否良好,濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標線處,水溫在30～35℃。

2.2 通氣治療中的護理

2.2.1 呼吸機監(jiān)測 無創(chuàng)呼吸機的重要功能是維持有效的通氣量，在使用中嚴密監(jiān)測機器工作情況，各部件連接是否緊密，監(jiān)聽運轉(zhuǎn)聲音并根據(jù)病情變化及時判斷排除故障；觀察病人自主呼吸頻率，節(jié)律與呼吸機是否同步，潮氣量是否恰當；同時觀察吸氣壓力水平、壓力上升時間等指標，如病人平靜，表明同步。不同步時及時處理。本組病例經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)與呼吸機對抗征象。

2.2.2 氣道護理 根據(jù)血氣分析結(jié)果及其基礎疾病設置相應合適的通氣模式和參數(shù)，防止過度通氣或通氣不足，引起病人更多不適。尤其在使用呼吸機最初24 h內(nèi)，密切觀察脈搏、心率、呼吸、血壓、神志、血氣分析指標，與呼吸機配合是否協(xié)調(diào)、有無人機對抗等情況。出現(xiàn)人機對抗時，指導病人進行深而慢的、有節(jié)律的呼吸，教會病人隨呼吸機送氣而吸氣，以觸發(fā)呼吸機送氣，使其呼吸與呼吸機同步，逐步適應呼吸機。當病人感覺使用不舒服或與呼吸機不協(xié)調(diào)時，要查找原因并通知醫(yī)生。根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸模式及參數(shù)，提高病人的舒適度。注意保持呼吸道的通暢，通氣前鼓勵病人進行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸。協(xié)助翻身叩背以促進痰液的排出；若痰液粘稠無力咳出，可先做霧化吸入，鼓勵病人多飲水，促進痰液稀釋。在呼吸機的濕化罐內(nèi)加無菌蒸餾水，同時加溫，加強對吸入氣體的溫濕化，解除痰液梗阻或支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，提高治療效果。機械通氣病人常常感覺口渴，護理人員應該常為病人濕潤口腔、口唇等，以增加舒適感。

2.2.3 嚴密觀察病情 血氣分析是無創(chuàng)呼吸機治療的重要監(jiān)測指標。上機前監(jiān)測血氣，以調(diào)整呼吸機的壓力水平，撤機前再次監(jiān)測血氣，以判斷能否撤機。上機2 h測血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，若PaCO2下降過快，表明通氣過度，PaCO2下降過慢表明通氣不足，應及時調(diào)整IPAP參數(shù)。監(jiān)測病人意識、血壓、心率、呼吸及SpO2的變化，通氣后若病人出現(xiàn)興奮、抽搐等癥狀。應考慮換氣過度引起呼吸性堿中毒。應報告醫(yī)生及時處理；由于正壓通氣使回心血量減少，容易出現(xiàn)血壓下降和心率增快等血流動力學的變化。出現(xiàn)咳嗽咳痰時，停機5～10min，讓病人將痰液咳出，以免影響通氣效果。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及護理 常見的并發(fā)癥有胃腸脹氣、面部壓迫性損傷、面部皮膚過敏，要嚴密觀察并及時處理。本組8例病人出現(xiàn)漏氣，為面罩佩戴不當引起，經(jīng)調(diào)整后漏氣現(xiàn)象消失。為避免面罩損傷面部，對于面頰部極度消瘦的病人，在頰部與面罩之間酌情用棉花墊襯托，以減少漏氣和皮膚壓迫；4例病人出現(xiàn)胃脹氣，經(jīng)指導病人用鼻吸氣，用口呼氣，避免張口呼吸，并使用胃腸動力藥，如伊托必利10 mg口服，胃脹氣癥狀消失。

2.3 通氣治療后的護理

2.3.1 撤機后繼續(xù)觀察病人的生命體征、SpO2的變化。早期給予高流量鼻導管吸氧，根據(jù)病情、SpO2調(diào)整氧流量。

2.3.2 做好呼吸回路的消毒處理，與病人密切接觸的鼻罩及螺紋管每天更換，并用500mg∕L含氯消毒液浸泡30～60min，再用清水沖干凈，晾干備用。濕化罐內(nèi)濕化液每日更換，病人停用時濕化罐要進行終末消毒處理。螺紋管和各接頭均為一次性物品。

3 小結(jié)

BiPAP呼吸機可明顯改善老年COPD并呼吸衰竭病人的臨床癥狀和血氣指標，在病人沒有任何創(chuàng)傷的前提下，提供壓力支持，病人痛苦小、操作簡單快捷；同時能做好通氣治療中的各項護理，可有效避免通氣治療過程中所引起的并發(fā)癥。而適當?shù)男睦砀深A、保持呼吸道通暢以及防治并發(fā)癥是護理工作的重點。

〔1〕中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 （2007）年修訂版 [S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：7-16

〔2〕Rozzini R，Sabatini T，Trabucchi M.Non-invasive ventilation for respiratory failure in elderly patients[J].Age Ageing，2006，35（5）：546-547