王濤,王東,焦強

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科,山西太原 030001)

股骨干骨折是全身創(chuàng)傷中較常見的損傷之一,約占全身骨折的6%[1]。由于股骨的解剖及生物力學特點,需遭受強大的暴力才能發(fā)生股骨干骨折,股骨干骨折的非手術治療-骨牽引治療由于需長期臥床,并發(fā)癥多,目前已逐漸少用,而更多的是作為術前準備。隨著內固定器械的改進、手術技術的提高及人們對骨折治療觀念的改變,股骨干骨折更趨向于手術治療。我院2003年3月至2009年 1月共對81例股骨干骨折患者應用帶鎖髓內針順行固定治療,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨干骨折患者 81例,男性57例,女性24例;年齡18～69歲,平均39歲。左腿38例,右腿43例。致傷原因：車禍傷 48例,壓砸傷20例,墜落傷13例。閉合骨折 73例,開放骨折8例,按 Gustilo分型Ⅰ型5例,Ⅱ型2例,Ⅲ A型 1例。骨折類型按 AO分型：A型 41例,B型27例,C型13例。均為新鮮骨折,創(chuàng)傷到手術時間1～9d,平均4 d。對創(chuàng)傷復合傷,不能耐受急診手術的患者,也常規(guī)脛骨結節(jié)牽引,病情穩(wěn)定后手術。

1.2 手術方法 術前攝股骨全長正側位X線片,測量骨的長度及髓腔寬度,對于粉碎性骨折,可測量健側股骨,選擇合適的帶鎖髓內針。硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯合麻醉,取仰臥位,切口從大粗隆頂點至髂骨翼水平位直切口,長7～10cm,鈍性分開外展肌至大轉子,觸及大轉子內后側的梨狀窩,骨錐開口,然后選擇合適的髓腔擴大器擴大髓腔。將選好的髓內針順行錘入股骨干內達到近折端時,在 C型臂X線機透視下將骨折復位,沿髓內針芯孔穿入導引絲,達到遠折端骨髓腔內,沿導引絲將髓內針打入遠折端骨髓腔內,借助瞄準器在遠近骨端各擰入2枚鎖釘。對于閉合復位困難的骨折,在骨折部位大腿外側作5～7 cm小切口,顯露骨折端,盡量不剝離或少剝離骨膜,骨折對位后把髓內針順行打入遠端。如骨折為粉碎型,將粉碎骨塊復位,鋼絲環(huán)扎固定(見圖 1～2),但不能為達到解剖復位,而完全游離蝶形骨塊,避免造成骨不愈合;對骨缺損患者,可采用同期自體髂骨植骨。

對于 GustiloⅠ、Ⅱ型開放粉碎骨折,急診行不擴髓內固定。ⅢA型1例患者急診先行清創(chuàng)縫合,脛骨結節(jié)牽引術,傷口愈合良好后再行不擴髓內固定術。

圖1 術前X線片示右股骨干中上段粉碎骨折

1.3 術后處理 對于閉合性骨折,術后應用抗生素3～5d,開放性骨折,應用抗生素7～10 d。術后1 d指導股四頭肌及下肢功能鍛煉,防止深靜脈血栓形成。早期進行非持重功能活動,主要是主動的肌肉收縮和關節(jié)活動,防止膝伸直位僵直。術后定期復查X線片,觀察骨折愈合情況。

2 結 果

圖2 術后X線片示骨折對位、對線良好

本組 81例患者均獲隨訪,隨訪時間 13～32個月,平均23.5個月。81例骨折均骨性愈合,平均骨臨床愈合時間 5.8個月。療效按馬元璋等[2]評定標準,優(yōu) 56例,良 20例,可 4例,差1例,優(yōu)良率為94%。本組病例中術后1例切口感染;術后2例出現遠端鎖定松動退出;2例在術后12周復查X線片未發(fā)現明顯骨痂改為動力性固定后骨性愈合;1例出現膝關節(jié)活動受限,屈曲約100°。無髓內釘彎曲、斷裂及畸形愈合。

3 討 論

成人長骨干骨折的治療,目前治療理論已從 AO堅強內固定向 BO生物學接骨術轉變。帶鎖髓內針屬中央型內夾板式固定,骨折固定后對力學的傳導是應力分享式,髓內針本身所受到的彎曲力矩小,對肢體的生物力學干擾少。骨折固定后不是絕對堅強的內固定,主動活動肢體或部分負重時,骨折端可存在微小活動,有利于骨痂生成,增加了骨折愈合早期的牢固性,減少了內固定物失效的危險,已成為治療股骨干骨折的首選方法之一[2]。但如果應用不當,仍會存在一些問題。

3.1 感染問題 感染是帶鎖髓內針內固定的最嚴重并發(fā)癥之一,Winquist等[3]報道524例經髓內針治療的患者中術后感染率為0.9%,都發(fā)生在開放性骨折。本組病例中有1例開放性骨折患者出現感染,為傷口表淺部感染,與骨髓腔不相通,經局部傷口換藥,菌培養(yǎng)后選用敏感抗生素,兩周后傷口愈合。術前及術中注意一些細節(jié)完全可以降低或避免此并發(fā)癥：a)嚴格無菌操作、徹底清創(chuàng)是減少感染概率的首要條件。b)對于嚴重開放粉碎骨折(GustiloⅢ型),先行清創(chuàng)縫合,脛骨結節(jié)牽引術,傷口愈合良好后再行內固定術。c)開放骨折應用髓內針最好不擴髓,因為擴髓會增加感染概率[4]。d)術前術后應用抗生素時間可適當延長至 7～10 d,主要依傷口情況而定。

3.2 擴髓問題 擴髓與不擴髓目前尚無統(tǒng)一意見[5]。骨擴髓有以下優(yōu)點：a)使髓內直徑更加一致,增加了骨與釘的接觸面積,因此可以通過增加固定中磨擦來提高骨折的穩(wěn)定性。b)擴髓后可以插入更大直徑、更大強度的髓內釘。c)擴髓以后不沖洗,在骨折處形成的骨碎屑具有良好的成骨作用,可以促進骨折愈合。但它也有以下缺點：a)增加了髓內壓力,有發(fā)生脂肪栓塞的危險,且暫時破壞了髓腔血供。b)擴髓使得骨皮質厚度下降,從而導致骨彎曲與扭轉強度下降。我們體會是對于閉合性骨折,盡可能行擴髓,但要注意不能過多增加推壓力,且在手術過程中要嚴密監(jiān)視患者各項生命體征的變化。對于開放骨折,為降低感染發(fā)生,一般不擴髓。

3.3 靜力固定和動力固定 本組病例對于穩(wěn)定及不穩(wěn)定骨折均行靜力固定,有2例在術后12周X線片未見明顯骨痂形成,遂取出近端螺釘改為動力化固定后骨折愈合。股骨干中上 1/3橫型及短斜形骨折可以采用早期動力化固定,但我們不常規(guī)動力化,只是作為促進骨折愈合的一種手段。

3.4 植骨問題 嚴重粉碎性骨折復位固定后可形成骨缺損,導致穩(wěn)定性差、血運欠佳,為彌補骨缺損、防止骨折延遲愈合及不愈合,應在骨缺損區(qū)域植入自體髂骨、同種異體骨或混合植骨。植骨可以補充成骨基質、刺激新骨形成[6]。對于嚴重開放粉碎骨折,傷口污染嚴重,可先行清創(chuàng)縫合,脛骨結節(jié)牽引,傷口愈合良好后,行帶鎖髓內針固定及自體髂骨植骨術。本組共4例此類型骨折,骨折均愈合,骨折平均愈合時間為 7個月。

3.5 鎖釘松動 本組病例出現 2例遠端鎖釘松動退出,均為粉碎骨折。究其原因,考慮一方面由于術中遠端鎖定釘置入困難,后經擴大股骨外側皮質鉆孔后置入鎖釘,致鎖釘尾部螺紋與股骨干鎖釘后強度降低,容易產生松動。另一方面由于 2例均為粉碎骨折,鎖釘處所受剪切力大,早期功能鍛煉容易使鎖釘松動。其中1例骨痂形成明顯,未更換鎖釘,待連續(xù)性骨痂形成后行負重功能鍛煉;1例連續(xù)性骨痂形成不明顯,行小切口重新更換遠端鎖釘,行非持重功能鍛煉,骨痂形成明顯后逐步持重。如果早期進行持重功能鍛煉,會增加主釘彎曲、斷裂,骨折畸形愈合的概率。

3.6 功能鍛煉及復查 術后對患者要進行定期復查,根據X線片情況決定患肢功能活動的方式和程度。早期行非持重功能鍛煉,主要是主動的肌肉收縮和關節(jié)活動,如有條件應輔以 CPM進行膝關節(jié)被動鍛煉,待骨折間隙模糊,有少量外骨痂時,可逐漸進行持重功能練習,出現少量連續(xù)外骨痂,則可恢復正常負重活動。如發(fā)現有骨斷端吸收征象,形成云霧狀外骨痂等則應限制肢體的活動,首先是負重活動,必要時加用外固定[7]。

總之,在治療股骨干新鮮骨折的手術方式上髓內針具有創(chuàng)傷小、固定可靠及并發(fā)癥少的特點。只要正確掌握手術時機,選擇合適直徑、合適長度的髓內針,正確的掌握髓內針手術技巧,術后嚴格隨訪等,就可減少或避免并發(fā)癥,取得滿意療效。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐應坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：723.

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[7] 汪立強,田春來.交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折療效觀察 [J].實用骨科雜志,2009,15(8)：611-613.