唐躍先,周鵬程,何川生,鄒文,胡天志,朱美忠

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 401520)

跟骨骨折是足部跗骨最常見(jiàn)的骨折,約70%～75%的跟骨骨折為粉碎性骨折并波及距下關(guān)節(jié),是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷[1],治療較復(fù)雜,療效也有明顯差異。傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位克氏針撬撥固定配合石膏外固定,療效欠佳,適應(yīng)證較窄,愈后并發(fā)癥較多。目前采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨方法治療跟骨粉碎性骨折在臨床上已被廣泛接受和應(yīng)用,我科自2005年7月至2008年8月嘗試用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合可注射型人工骨植骨治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折 30例 35足,取得了滿(mǎn)意地療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例35足 ,其中男20例24足,女10例11足;年齡15～52歲,平均27.7歲。右側(cè)18例,左側(cè)12例,雙側(cè)5例。致傷原因：高處墜落傷19例,車(chē)禍傷9例,摔傷2例。合并胸腰椎骨折 3例,骨盆骨折 1例,橈骨遠(yuǎn)端骨折 2例,同時(shí)合并胸腰椎、骨盆骨折1例。術(shù)前常規(guī)行患足跟骨側(cè)位及軸位拍片,并行三維CT重建。骨折按Sanders[2]分型,Ⅲ型30足,Ⅳ型5足。術(shù)中使用植骨材料為可注射硫酸鈣(minimally invasive injectable graft X3,MIIGX3)人工骨。手術(shù)時(shí)間為傷后急診手術(shù)和傷后 5～10 d進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻,健側(cè)斜臥位,患側(cè)大腿根部上電動(dòng)充氣止血帶,屈髖屈膝 45°左右,常規(guī)消毒患足至膝關(guān)節(jié)。采用跟骨外側(cè)“L”型切口,長(zhǎng) 8～10 cm,切口下緣沿足背與足底皮膚交界處切開(kāi),直切至跟骨表面,少使用電刀,保護(hù)好腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱。緊貼骨膜作銳性全層剝離,用數(shù)枚細(xì)克氏針固定于距骨將皮瓣向上牽開(kāi)翻起,充分顯露跟骨外側(cè)壁,距下關(guān)節(jié)及部分跟骰關(guān)節(jié),在直視下仔細(xì)觀(guān)察塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折情況,然后行骨折塊的撬撥復(fù)位,必要時(shí)揭起骨折的外側(cè)壁,用小號(hào)骨膜剝離器撬起塌陷或翻轉(zhuǎn)的距下關(guān)節(jié)面骨折塊,在跟骨結(jié)節(jié)處打人1枚斯氏針,直至跟骰關(guān)節(jié),輔助復(fù)位。優(yōu)先復(fù)位后關(guān)節(jié)面,將整個(gè)關(guān)節(jié)面骨塊對(duì)位,盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,臨時(shí)用克氏針固定,再牽引下壓并外翻內(nèi)移恢復(fù)跟骨的o hler角、Gissane角及跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度,術(shù)中再結(jié)合 C型臂透視檢查復(fù)位情況。此時(shí),將跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)骨塊向外翻起,可見(jiàn)關(guān)節(jié)面骨塊下有骨缺損,形成空隙或空腔,在骨缺損處用人工骨植入。將人工骨粉劑加入稀釋劑放入特制的攪拌器內(nèi)混合,攪拌混合約45 s后,將注射器連接到注射針上,插入注射針至塌陷的關(guān)節(jié)面下骨缺損處,穩(wěn)定好注射針,將 M IIGX3人工骨材料注入到骨缺損處,注射時(shí)間為 1～2 min,讓其充分填充骨缺損腔,此過(guò)程中用斯氏針維持撬撥復(fù)位狀態(tài),蓋回跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)骨塊壓緊,待5min人工骨完全固化后,再予拔除臨時(shí)固定的克氏針及斯氏針,將跟骨解剖鋼板壓迫于跟骨外側(cè)表面行鉆孔螺釘固定。沖洗切口,最后留置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口,加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、脫水消腫及換藥等對(duì)癥處理,術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后即可開(kāi)始足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉。早期活動(dòng)為非負(fù)重活動(dòng),不主張過(guò)早負(fù)重,10～12周根據(jù)影像學(xué)檢查決定下地部分負(fù)重或完全負(fù)重行走。全部患者門(mén)診定期隨訪(fǎng)。術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)時(shí)均行X線(xiàn)檢查,復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1周、1、2、3、6個(gè)月,以后可每年復(fù)查,并將復(fù)查時(shí)X線(xiàn)片與上一次進(jìn)行對(duì)比,了解骨折愈合情況,并對(duì)照健側(cè)觀(guān)察足外形、測(cè)量o hler角及檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為 80～180min,平均100min;出血量 100～300 mL,平均 150 mL。本組中 26例30足切口一期愈合,切口持續(xù)滲液,經(jīng)換藥自行愈合 1例2足,切口皮膚壞死2例2足,分別行二期縫合及皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后痊愈,切口感染1例1足,經(jīng)持續(xù)換藥后取除內(nèi)固定愈合,2例足外緣皮膚感覺(jué)麻木。全部患者獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間8～20個(gè)月,平均10.5個(gè)月。X線(xiàn)片顯示骨痂出現(xiàn)于術(shù)后4～10周,平均 6周,骨折愈合時(shí)間2.5～6個(gè)月,平均3.5個(gè)月。術(shù)后有2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷。根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能,本組優(yōu)21足,良9足,可 3足,差2例,總體優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

3.1 跟骨骨折的特點(diǎn)與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 跟骨骨折約占全身骨折的2%[3],大多是由距骨在跟骨上的直接垂直壓縮和剪切暴力造成,SandersⅢ～Ⅳ型是其中最為嚴(yán)重的類(lèi)型。波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折,多為高處墜落所致高能量損傷導(dǎo)致粉碎性或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折發(fā)生后在解剖結(jié)構(gòu)上存在以下主要問(wèn)題：a)距下關(guān)節(jié)面塌陷、旋轉(zhuǎn)移位;b)o hler角減小,嚴(yán)重時(shí)甚至為負(fù)值,而 Gissane角增大;c)跟骨寬度增加,高度減小,Perie角減小,甚至為負(fù)值。這些解剖結(jié)構(gòu)的改變?nèi)舨挥枰允中g(shù)矯正,常會(huì)產(chǎn)生距跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱炎、跟腓撞擊、后足及踝關(guān)節(jié)僵直、足跟外形改變及行走時(shí)疼痛及步態(tài)異常等后遺癥[4]。因此這些特點(diǎn)決定了其治療目的：a)恢復(fù)跟骨的高度、寬度;b)恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系;c)恢復(fù)o hler角、Gissane角及Perie角。除急診在24 h以?xún)?nèi),一般認(rèn)為傷后 7～10 d的亞急診期是手術(shù)最佳時(shí)期。此時(shí)創(chuàng)傷后腫脹及張力性水皰已基本消退,這樣可減少急診手術(shù)的出血,避免了皮膚條件差,可降低跟骨骨折開(kāi)放手術(shù)后軟組織創(chuàng)傷問(wèn)題,如創(chuàng)緣壞死或感染的發(fā)生率。本組2足皮膚壞死為傷后3d,1例切口感染為合并多處骨折,在外院延誤跟骨處理,時(shí)間超過(guò)3周。因此,我們認(rèn)為對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的高能量型跟骨粉碎性骨折,其腫脹重,局部軟組織條件較差,積極予以制動(dòng)、脫水消腫 7～10 d后,再予以手術(shù)。對(duì)于骨折程度及軟組織損傷相對(duì)輕者,條件準(zhǔn)備充分,在腫脹高峰到來(lái)之前可考慮急診手術(shù)。若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)3周)進(jìn)行手術(shù),因骨折已有初步愈合,復(fù)位難度明顯加大,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血明顯增多并難以控制,術(shù)后感染概率也增大。

3.2 跟骨骨折的分型與手術(shù)方法的選擇 目前跟骨骨折的分型方法繁多,且較復(fù)雜,最為常見(jiàn)運(yùn)用最廣的為 Sanders分型。其基于冠狀面 CT掃描所示的關(guān)節(jié)面骨折塊數(shù)量與位置分為四型,Ⅰ型骨折為所有無(wú)移位骨折;Ⅱ型為兩部分骨折,根據(jù)原發(fā)骨折線(xiàn)的位置可分為Ⅱ A、Ⅱ B和ⅡC;Ⅲ型為三部分骨折,同樣依據(jù)骨折線(xiàn)的組合分為Ⅲ AB、Ⅲ BC、Ⅲ AC三種類(lèi)型;而Ⅳ型骨折累及后關(guān)節(jié)面4個(gè)部分,常有4個(gè)以上骨折塊。跟骨骨折的分型是影響術(shù)后療效及預(yù)后的重要因素。臨床中三維 CT重建在跟骨骨折的診斷、分型中具有重要作用,術(shù)者可充分了解骨折移位及粉碎程度,并形成三維空間概念,從而進(jìn)行手術(shù)與否、內(nèi)固定類(lèi)型和植骨與否的選擇。SandersⅢ～Ⅳ型多為高能量損傷所致,骨折較為復(fù)雜,治療比較棘手,更應(yīng)重視骨折的分型與手術(shù)方法的選擇。傳統(tǒng)非手術(shù)療法目前多數(shù)為手術(shù)治療所取代。Bezes等[5]也認(rèn)為,對(duì)累及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進(jìn)行保守治療,不可避免引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,將對(duì)關(guān)節(jié)的功能造成損害。近年來(lái),切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床應(yīng)用最為廣泛,其既可以矯正o hler角,又可以直視下恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面,矯正跟骨寬度與高度,臨床療效肯定[6],國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也較多。跟骨骨折手術(shù)優(yōu)良率隨著新材料新技術(shù)的應(yīng)用及手術(shù)方法的改進(jìn)也不斷提高[7]。對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)方法一般多采取跟骨外側(cè)“L”形切口,內(nèi)固定材料以跟骨解剖型或可塑型鈦合金鋼板為主,植骨材料可用自體骨,也可選擇異體骨或人工骨。對(duì)于一些嚴(yán)重的跟骨粉碎性骨折,尤其是對(duì)SandersⅣ型骨折患者,有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)切開(kāi)復(fù)位后,可恢復(fù)跟骨的基本形態(tài),距下關(guān)節(jié)面有自發(fā)融合的趨勢(shì),術(shù)后功能較滿(mǎn)意,不把一期距下關(guān)節(jié)融合作為治療首選[8],故我們目前也沒(méi)有一期行關(guān)節(jié)融合的病例。對(duì)于晚期癥狀嚴(yán)重負(fù)重困難者,可考慮行距下關(guān)節(jié)甚至三關(guān)節(jié)融合。根據(jù)跟骨的解剖、生物力學(xué)特點(diǎn)和臨床的研究,俞光榮等[9]認(rèn)為跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)滿(mǎn)足如下要求：a)準(zhǔn)確復(fù)位,對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位,尤其跟骨后關(guān)節(jié)面完整非常重要,其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān);b)恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù);c)恢復(fù) Gissane角、o hler角和后足的負(fù)重軸線(xiàn)。同時(shí),固定應(yīng)可靠、穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負(fù)重,減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬,也減少軟組織損傷及手術(shù)并發(fā)癥。本組手術(shù)優(yōu)良率近 90%,術(shù)中力求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,根據(jù)骨折復(fù)位后的形態(tài)選用服帖的跟骨解剖鋼板固定,復(fù)位后的骨缺損用可注射型人工骨填充緊密,防止其塌陷,術(shù)后早期進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉,積極預(yù)防及處理并發(fā)癥,臨床療效較為滿(mǎn)意。其中術(shù)后有2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷,療效較差,分析與骨折過(guò)于粉碎、復(fù)位不佳、固定欠牢固及患者過(guò)早負(fù)重活動(dòng)有關(guān)。

3.3 可注射型人工骨在跟骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值 對(duì)于骨折復(fù)位后是否需要植骨,仍存在一些爭(zhēng)議。 Letournel[10]認(rèn)為,骨缺損的部位為跟骨的中央三角區(qū),本身骨質(zhì)疏松,跟骨具有較強(qiáng)的骨愈合能力,除非有嚴(yán)重的骨缺損,否則無(wú)需植骨。而高堂成等[11]認(rèn)為,不植骨可能會(huì)發(fā)生以下情況,a)跟骨骨折復(fù)位后僅僅依靠?jī)?nèi)固定物不能支撐骨折,仍會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷;b)關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨缺損形成空腔,血腫形成,容易導(dǎo)致感染;c)跟骨骨折時(shí)外側(cè)壁也會(huì)骨折并膨出,把持螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)少,容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。因此,我們認(rèn)為對(duì)于粉碎性跟骨骨折應(yīng)當(dāng)植骨,一方面對(duì)復(fù)位的骨折塊起支撐作用,另一方面可充填跟骨體內(nèi)的缺損空腔,促進(jìn)骨折愈合,防止關(guān)節(jié)面早期塌陷。

我們?cè)谂R床工作中嘗試用可注射型人工骨作為植骨材料,與取自體髂骨相比,有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),可縮短手術(shù)時(shí)間,避免取骨損傷及痛苦?？勺⑸湫椭补遣牧螹 IIGX3是一種高純度的的 Q晶體結(jié)構(gòu)半水硫酸鈣[12],是由特制的人工骨粉劑和相應(yīng)的稀釋劑組成,手術(shù)使用時(shí)配制成糊狀,具有流動(dòng)性和可注射性,經(jīng)過(guò)特制的針筒注入骨缺損區(qū),能充分填充骨缺損間隙,甚至可完全填充,達(dá)到了理想的植骨效果。在干燥環(huán)境下,其抗壓強(qiáng)度與骨水泥相近,能為骨骼提供較強(qiáng)的支撐,填充物上鉆孔,置放內(nèi)固定器械而不損傷其晶體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性,明顯增加螺釘把持力,從而增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性。同時(shí)有效支撐已經(jīng)復(fù)位的骨折塊,進(jìn)一步做骨折內(nèi)固定時(shí)不用擔(dān)心復(fù)位會(huì)丟失。10～12周的完全生物降解周期使其具有良好的骨傳導(dǎo)性和生物相容性。在硬化過(guò)程中產(chǎn)熱少,局部溫度小于30°,對(duì)周?chē)浗M織損傷小。而且在X線(xiàn)下可顯影,術(shù)中可以通過(guò)透視直接觀(guān)察跟骨骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位及填充材料分布情況,術(shù)后有助于了解骨折愈合進(jìn)程。本組僅2例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口滲液,經(jīng)短時(shí)間換藥完全自行愈合。另外2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷與骨折的嚴(yán)重程度及隨著負(fù)重行走不可避免出現(xiàn)一定程度的塌陷有關(guān)。鑒于此,盡管其費(fèi)用較高,可注射型人工骨作為新型植骨材料具有可操控性及實(shí)效性,在臨床上有較強(qiáng)的推廣運(yùn)用價(jià)值。

總之,治療跟骨粉碎性骨折時(shí),術(shù)中只有做到塌陷關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位,甚至力求解剖復(fù)位,確保固定牢固,植骨充分,術(shù)后積極早期功能鍛煉,才能恢復(fù)滿(mǎn)意的足部功能,達(dá)到良好地療效,并最大限度降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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