王晉芳

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床常見的血管性疾病，多見于長(zhǎng)期臥床、術(shù)后、產(chǎn)后患者，早期診斷和治療對(duì)療效和預(yù)后有著顯著的影響。血管彩色多普勒超聲檢查被稱為“無創(chuàng)性血管造影技術(shù)”，能很好地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，通過直接觀察血栓、探頭加壓或擠壓遠(yuǎn)端肢體軟組織及Valsalva試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)95%以上的下肢DVT，因此對(duì)下肢DVT的診斷有著非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧總結(jié)我院2008年—2010年下肢DVT病人68例，男42例，女26例；年齡24歲～84歲，平均56歲；其中15例有手術(shù)或外傷史，12例因偏癱長(zhǎng)期動(dòng)臥床，9例為晚期妊娠，6例盆腔惡性腫瘤，5例有受涼史，其余21例原因不詳。臨床表現(xiàn)有不同程度的患肢腫痛、增粗、皮膚發(fā)紫色、部分患者有脛后肌肉疼痛表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的IU22及百勝公司DU6彩色多普勒超聲診斷儀，線陣或凸陣探頭，探頭頻率3.5 MHz～10 MHz?；颊呦热⊙雠P位后取俯臥位，囑患者下肢放松，保持平靜呼吸。檢查時(shí)先從腹股溝開始，先橫切以確定股總靜脈和股動(dòng)脈的位置關(guān)系，繼而縱掃，沿下肢深靜脈的走行方向由近及遠(yuǎn)依次掃查股總靜脈、股淺和股深靜脈，如果發(fā)現(xiàn)股總靜脈血栓，再向上追蹤髂外和髂總靜脈。如果患者無被動(dòng)體位，再俯臥位檢查腘靜脈及小腿肌間靜脈，成對(duì)的脛后靜脈應(yīng)從脛骨的中后側(cè)進(jìn)行掃查。掃查脛前靜脈時(shí)，由外膝眼下方4 cm～5 cm處（相當(dāng)于足三里穴的位置）找到脛前動(dòng)脈。二維超聲實(shí)時(shí)觀察靜脈管壁結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)徑、管腔內(nèi)有無異?；芈暎訅河^察管壁被壓扁的程度等。彩色多普勒觀察管腔內(nèi)有無血流信號(hào)顯示及充盈情況。脈沖多普勒（PW）觀察血流頻譜及血流速度。用Valsalva試驗(yàn)和/或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體軟組織法觀察有血流產(chǎn)生及血流反流情況，并注意與健側(cè)肢體對(duì)比以提高診斷率。

2 結(jié) 果

68例中發(fā)生于左下肢41例，占總數(shù)的60.3%；右下肢23例，占總數(shù)的33.8%；雙下肢4例，占總數(shù)的5.9%。按部位分：混合型39例，占57.3%；髂股型（中央型）21例，占30.9%；周圍型8例，占11.8%。下肢DVT超聲特征：①管徑改變：急性期完全閉塞者二維超聲顯示管腔橫斷面呈類圓形，較對(duì)側(cè)內(nèi)徑明顯增寬。病程較長(zhǎng)不全閉塞者二維超聲顯示管壁呈圓形或類圓形，血徑增寬不明顯，管壁增厚不平整。②管腔內(nèi)見實(shí)性成分回聲，急性期呈低回聲，以后隨著病程延長(zhǎng)回聲逐漸增強(qiáng)，慢性期可為條索狀高低混合回聲。血栓再通時(shí)可見狹窄的無回聲通道。③急性期探頭加壓管腔不能閉合，病程較長(zhǎng)或管腔再通時(shí)可見管腔部分變形，但閉合不全。④CDFI顯示血栓段管腔內(nèi)色彩充盈缺損，部分再通者可見管腔周邊或中央有血流信號(hào)，呈不連續(xù)的細(xì)條狀。⑤PW改變：完全栓塞時(shí)，在血栓段或其近、遠(yuǎn)側(cè)管腔內(nèi)均無血流頻譜，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后血流不增加。部分栓塞時(shí)，在非栓塞部位取樣的血流頻譜變?yōu)檫B續(xù)性，失去周期性，Valsalva試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。部分再通者均見反流，且反流時(shí)間較長(zhǎng)。

3 討 論

DVT是周圍血管阻塞性疾病中的常見病，是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝集。人們公認(rèn)的DVT形成三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)。其病因除了由遺傳變異引起的酶、相關(guān)因子和蛋白質(zhì)異常外，后天因素有：創(chuàng)傷/骨折、大型外科手術(shù)后、腦卒中、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸煙、長(zhǎng)期制動(dòng)或臥床、各種嚴(yán)重感染、口服避孕藥、肥胖、高齡等。本組68例中，手術(shù)或外傷史15例、偏癱長(zhǎng)期臥床史12例、晚期妊娠9例、盆腔惡性腫瘤者6例、有受涼史者5例，其余21例原因不詳。說明受涼、盆腔腫瘤和晚期妊娠胎頭壓迫髂血管也是下肢DVT的誘發(fā)因素。以往臨床診斷本病并不容易，除典型臨床癥狀外，多以靜脈造影作為DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但該方法為創(chuàng)傷性，易出現(xiàn)并發(fā)癥，且不能用于孕婦、碘過敏及腎功能不全者。隨著超聲技術(shù)特別是彩色多普勒的發(fā)展，使下肢DVT診斷趨于簡(jiǎn)單化，具有簡(jiǎn)便可靠、無放射線損傷、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，還可在床邊進(jìn)行檢查診斷。其診斷敏感性、準(zhǔn)確性可與靜脈造影相媲美，既能迅速顯示下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，又可提供血流動(dòng)力學(xué)信息。通常將DVT分為三型：周圍型（小腿肌肉間靜脈叢血栓）、中央型（髂股靜脈血栓）和混合型。中央型再通率較低，周圍型較高[2]。本組資料顯示：混合型占比例最高，占57.3%；髂股型（中央型）次之，占30.9%；周圍型最少，占11.8%。②左下肢DVT占60.3%，右下肢DVT占33.8%，雙側(cè)占5.9%，左側(cè)下肢DVT發(fā)生率明顯高于右側(cè)，與左側(cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈及左髂動(dòng)脈、腹股溝韌帶壓迫的病因?qū)W相符合[3]。彩色多普勒超聲可直接觀察到靜脈腔內(nèi)的血栓回聲，表現(xiàn)為管腔內(nèi)中低回聲的實(shí)性成分，是超聲診斷DVT的直接征象，具有特征性。其它間接征象特異性較低，如受累靜脈明顯擴(kuò)張、擴(kuò)張的管腔不能被完全壓閉等，不能單獨(dú)據(jù)此診斷DVT，因?yàn)槟承┎课坏撵o脈（如收肌管內(nèi)的股淺靜脈）正常情況下即不能壓閉，患者肌肉緊張時(shí)這一征象更欠可靠。髂靜脈位置深在并且有腸管覆蓋，小腿靜脈管徑纖細(xì)，二者均難以進(jìn)行此試驗(yàn)。另外，急性期的新鮮血栓可表現(xiàn)為無回聲，這時(shí)不能簡(jiǎn)單根據(jù)靜脈腔內(nèi)無回聲而否定血栓的診斷，需根據(jù)探頭加壓管腔不能變形及管腔內(nèi)無血流信號(hào)顯示來判定。此外，檢查急性血栓時(shí)，探頭加壓忌用重力，忌反復(fù)按壓，以免血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。彩色多普勒超聲對(duì)DVT的診斷有高度的敏感性和準(zhǔn)確性，不僅能清晰顯示血栓的部位、形態(tài)、類型和栓塞程度，而且能了解血栓進(jìn)展，對(duì)治療方案的選擇及療效的評(píng)估提供可靠的依據(jù)，彌補(bǔ)X線造影的某些不足。而且具有簡(jiǎn)便可靠，無放射線損傷、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為DVT最實(shí)用、最有效、無創(chuàng)性檢查的首選影像學(xué)方法。

[1] Redman HC.Deep venous thrombsis：Is contrast venography still the diagnosis“gold standard”[J].Radiology，1998，168（2）：277－278.

[2] 吳在德，主編.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：689－690.

[3] 呂玲環(huán)，王星.下肢深靜脈血栓彩色多普勒超聲顯像的探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（8）：601.