張 偉，周照新

進(jìn)展性腦梗死（SIP）是指發(fā)病后患者神經(jīng)功能缺失癥狀在48 h或1周～2周內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性腦血管病。發(fā)病率占腦卒中患者的3%左右。目前尚無有效阻止其發(fā)展的方法，屬難治性腦血管病，是腦卒中患者致殘或致死的重要原因，給社會和家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。我院近年來應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合纖溶酶治療此類患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選擇為符合全國第四屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡≤80歲，起病48 h內(nèi)入院治療，病程1周內(nèi)病情進(jìn)行性加重[美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（NIHSS）≥3分]的診斷為進(jìn)展性腦梗死患者75例，均為我院神經(jīng)內(nèi)科2007年6月—2011年6月收治的入院患者。入院后行常規(guī)體檢，并根據(jù)全國第四屆腦血管病會議（腦血管病缺損標(biāo)準(zhǔn)）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。按入院先后隨機(jī)分為3組。治療組25例，男14例，女11例；年齡42歲～73歲（56.4歲±7.1歲）；病情分型：輕型12例，中型9例，重型4例；神經(jīng)功能缺損評分（23.2±6.8）分。對照1組25例，男12例，女13例；年齡45歲～72歲（55.6歲±5.1歲）；病情分型：輕型15例，中型7例，重型3例；神經(jīng)功能缺損評分（22.5±7.8）分。對照2組25例，男15例，女10例；年齡41歲～70歲（57.4歲±6.1歲）；病情分型：輕型13例，中型8例，重型4例；神經(jīng)功能缺損評分（22.2±8.8）分。3組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分病情比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 3組均常規(guī)給予控制血壓、血糖及營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物，顱內(nèi)壓高者予脫水治療。均應(yīng)用注射用燈盞花素50 mg加入葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注改善微循環(huán)及神經(jīng)細(xì)胞活化劑胞磷膽堿0.5 g加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次。治療組同時(shí)加用注射用纖溶酶100 U加入生理鹽水100mL靜脈輸注，每日1次；氯吡格雷片75 mg，每日1次，口服。對照1組給予注射用纖溶酶100 U加入生理鹽水100mL靜脈輸注，每日1次。對照2組給予氯吡格雷片75 mg，每日1次，口服。3組均以10 d為1個(gè)療程。

1.3 臨床療效評定 參照全國第四屆腦血管疾病會議制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，于治療前和治療后10 d后分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分，并判定臨床療效?；救汗δ苋睋p評分減少91%～100%，殘疾程度0級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～90%，殘疾程度1級～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加＜18%；惡化：功能缺損評分增加＞18%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 治療組總有效率和愈顯率分別為96.0%、76.0%；對照1組總有效率和愈顯率分別為84.0%、44.0%；對照2組總有效率和愈顯率分別為92.0%、48.0%。治療組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組臨床療效比較 例（%）

2.2 不良反應(yīng) 3組患者前后監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均無明顯變化，用藥過程中未見與治療藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

進(jìn)展型腦卒中約占腦梗死的20%～30%，屬難治性腦血管病，致殘率、病死率較一般腦卒中高。腦梗死的進(jìn)展是多種原因引起的，常見的有低灌注、血糖控制不良、腦水腫可使神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，全身并發(fā)癥的出現(xiàn)、纖維蛋白原升高及高脂血癥等，主要發(fā)病機(jī)制是血栓擴(kuò)展或新的血栓形成。如何有效地限制血栓繼續(xù)發(fā)展，阻止梗死區(qū)向缺血半暗帶擴(kuò)展是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合纖溶酶治療進(jìn)展性腦梗死，證實(shí)有較好療效，可明顯的改善臨床癥狀，降低病死率和致殘率。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，是一種二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，選擇性地阻斷該受體，間接地使纖維蛋白原無法與糖蛋白Ⅱ/Ⅲa相結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集[3]。此外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，選擇性地抑制ADP與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，抑制血小板的聚集，還能阻斷其他激動劑通過釋放ADP引起的血小板聚集。與阿司匹林相比，其引起的胃腸道反應(yīng)較少。氯吡格雷的抗血小板機(jī)制在于它通過自身的活化代謝產(chǎn)物，具有與血小板膜表面的ADP受體產(chǎn)生結(jié)合的能力，且這種結(jié)合是具有選擇性和不可逆轉(zhuǎn)性的。結(jié)合后能夠有效阻止ADP對于腺苷酸環(huán)化酶起到的抑制作用，從而完成抗血小板聚集的效果。有效阻止血栓擴(kuò)展。

纖溶酶是一類能直接溶解纖維蛋白原或纖維蛋白的酶類，稱之為纖維蛋白溶解酶，簡稱纖溶酶，蝮亞科蛇毒中含量最豐富。動物體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明，蝮蛇蛇毒纖維組分具有纖溶酶血漿素樣或纖維蛋白溶酶樣作用，能直接溶解纖維蛋白原或纖維蛋白，使球蛋白溶解時(shí)間縮短，降低第Ⅷ和第Ⅴ因子的活性，從而影響凝血功能。纖溶酶既能作用于纖維蛋白原，又能選擇性地直接作用于產(chǎn)生血栓的纖維蛋白，具有雙重功效。纖溶酶還可以直接誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t－PA），增強(qiáng)t－PA激活血纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的反應(yīng)，從而增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)的整體功能，溶解血栓。纖溶酶的作用機(jī)制：降解纖維蛋白和纖維蛋白原；水解多種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ）；使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；水解補(bǔ)體等。從而起到降低纖維蛋白原及溶栓的作用。纖溶酶可作為急性腦梗死早期的安全有效的溶栓藥物[4]。

氯吡格雷與纖溶酶聯(lián)合應(yīng)用能通過不同的作用機(jī)制及途徑治療進(jìn)展性腦梗死，療效肯定，特別是對危險(xiǎn)分層較高且伴有高纖維蛋白原血癥的患者，是一種有效的治療方法，治療組無一例發(fā)生出血及其他部位出血，肝腎等重要臟器功能無損害，未發(fā)生過敏及發(fā)熱反應(yīng)，無明顯不良反應(yīng)，安全性好，易于操作，值得臨床推廣使用。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

[3] 郭明.氯吡格雷治療急性腦梗塞的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2010，23（6）：1065－1066.

[4] 臺立穩(wěn)，何俊瑛.纖溶酶治療急性腦梗死臨床觀察[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2005，13（3）：219－220.