張 杰 馬 龍

（1 河南弘大心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450006；2 河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004）

1 SSS的定義、診斷和治療

SSS是指竇房結(jié)及其鄰近組織病變，導致竇房結(jié)的沖動形成障礙和（或）沖動傳出障礙，從而引起一系列心律失常，并伴有頭暈、黑矇、一過性意識障礙和暈厥等臨床癥狀的綜合征[1]。SSS并無統(tǒng)一的診斷標準，目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、常規(guī)和動態(tài)心電圖、竇房結(jié)功能評定等方面。但由于SSS的病程較長，癥狀輕重不一，臨床及心電圖表現(xiàn)多種多樣，故必須進行全面的綜合分析才能明確診斷。臨床符合下列心電圖表現(xiàn)之一者可確診：①竇性心動過緩≤40次/min，持續(xù)≥1 min；②Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯；③竇性停搏＞3.0s；④竇性心動過緩伴短暫心房顫動、心房撲動、室上性心動過速，發(fā)作終止時竇性搏動恢復時間＞2s。具有下列心電圖表現(xiàn)之一為可疑：①竇性心動過緩≤50次/min，但未達上述標準；②竇性心動過緩≤60次/min，在運動、發(fā)熱、劇痛時心率明顯少于正常反應；③間歇或持續(xù)出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型竇房阻滯，交界性逸搏心律；④顯著竇性心律不齊，P-P間期多次超過2s。對于可疑病例需行竇房結(jié)功能測定，進一步明確診斷。

SSS的治療原則包括病因、藥物和起搏器治療等三個方面，藥物治療目前主要針對某些急性病竇或慢性病竇患者，在無起搏條件的緊急情況，可應用一些提高心率的藥物來改善臨床癥狀和維持心臟供血。隨著起搏器的問世和功能的不斷改進，起搏器的植入使許多SSS患者的生命得到保障，臨床癥狀得以改善，生活質(zhì)量得到提高。2008年5月ACC/AHA/HRS發(fā)布的SSS起搏器植入指南[2]：Ⅰ類推薦：①有癥狀且被記錄到有明確竇房結(jié)功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導致癥狀的竇性停搏；②有癥狀的變時性不佳者；③對于有臨床癥狀和心動過緩的患者，應首先通過檢查和分析，明確其臨床癥狀是否是由心動過緩引起的，對于具有確切相關性者；④由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生臨床癥狀者。Ⅱa類推薦：①對于明確是病理性心動過緩、心率＜40bpm，并存在與之有關臨床癥狀者；②有不明原因暈厥者，臨床檢查或電生理檢查可誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。Ⅱb類推薦：清醒狀態(tài)下心率低于40bpm，但癥狀輕微者。對于下列情況不主張起搏器植入：①無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者；②雖有心動過緩癥狀，但已經(jīng)證實并非由竇性心動過緩引起；③由于服用非必須應用的藥物導致的竇性心動過緩。

2 SSS和冠心病心絞痛

目前對于SSS的病因、病理研究尚不完全明確，常見病因有冠心病、心肌病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾患。長期以來，雖然大多數(shù)學者認為冠心病導致的竇房結(jié)供血不足是病竇產(chǎn)生的主要病因，尤其是合并有心肌缺血臨床癥狀的老年患者，也有學者認為二者并無關系[3]，但臨床二者卻常常合并存在。

2.1 SSS征合并慢性穩(wěn)定型心絞痛

對于SSS合并慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，SSS的原因不一定是冠脈狹窄供血不足引起的，但SSS引起的心動過緩、長間歇等問題除引起的心慌、頭暈、黑ā和暈厥等癥狀外，還加重冠脈供血不足，導致心絞痛癥狀的加重和可能的竇房結(jié)動脈供血進一步減少。臨床觀察[4]亦已證實經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)治療雖然可以改善心肌缺血，但并不能改善竇房結(jié)功能。另外，中華醫(yī)學會心血管病學分會2009年發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南指出[5]：與藥物治療相比，PCI總體上不能降低慢性穩(wěn)定型心絞痛的死亡及MI的發(fā)生率，但有證據(jù)表明，在有較大范圍心肌缺血的患者中PCI仍比藥物治療具有優(yōu)勢，PCI應主要用于有效藥物治療的基礎上仍有癥狀的患者以及有明確較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者。因此，我們對這組患者如有起搏器植入適應癥應先行起搏器植入，解決心動過緩、長間歇等問題，同時配合藥物治療改善心肌供血，再此基礎上仍有癥狀的患者以及有明確較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者考慮PCI。

2.2 急性冠脈綜合征（ACS）引起的SSS

竇房結(jié)動脈大多起源于右冠狀動脈近端，右冠近端的急性狹窄或閉塞性病變往往影響到竇房結(jié)動脈，導致竇房結(jié)供血的減少，引起各型緩慢型心律失常。國內(nèi)外的研究[6,7]顯示下壁的急性缺血事件發(fā)生時，竇房結(jié)功能低下者達50%，早期恢復冠狀動脈供血心律大多可以恢復正常。故不穩(wěn)定型心絞痛或心梗早期新出現(xiàn)的病態(tài)SSS應考慮PCI恢復冠脈供血，必要時可配合臨時起搏器度過急性期。

2.3 原有SSS基礎上合并的不穩(wěn)定型心絞痛

患者SSS征早于心絞痛存在，故與引起不穩(wěn)定型心絞痛的狹窄病變無直接關系，起搏器植入與PCI孰先孰后應根據(jù)原發(fā)病對血流動力學的影響、臨床危險度和指南推薦強度而定。中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南對NSTEACS（包括UA）介入治療的建議如下：①對極急高危的患者在發(fā)病2h內(nèi)行PCI（lla類推薦，證據(jù)水平：B）；②對中、高?；颊?2h內(nèi)行PCI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平：A）；③對低?；颊卟煌扑]PCI（Ⅲ類推薦，證據(jù)水平：C）。因此對于心絞痛發(fā)作時有下列情況者應緊急行PCI治療：①嚴重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或＞30min，瀕臨MI表現(xiàn)；②心電圖示ST段顯著壓低（注2mm）持續(xù)不恢復或范圍擴大；③有明顯血液動力學變化，嚴重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)；④嚴重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。而對于因SSS導致的黑曚、暈厥及影響血流動力學的心律失常，且無上述心絞痛高危表現(xiàn)者應先行起搏器植入，配合藥物強化抗缺血治療，根據(jù)治療反應決定下一步是否型PCI。

3 討 論

SSS是心內(nèi)科常見病，長期以來冠心病被認為是SSS的主要病因，雖然目前有些研究并不支持兩者有因果關系，但臨床二者卻常常合并存在，相互影響加重病情。臨床遇到SSS與冠心病心絞痛同時存在時，如何選擇性的進行起搏器植入和PCI是臨床醫(yī)師必須面臨的問題。筆者認為應首先尋找兩者之間是否存在因果關系或是否存在其他可逆的病因，分析二者各自的危險程度，應本著先針對病因和危險系數(shù)大的病進行治療的原則，根據(jù)患者各自的情況做好分析評估，不可一概而論。

[1] 郭繼鴻,楊延宗.心律失常新進展[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2010;56.

[2] Epstein AE,DiMarco JP,Ellenbogen KA,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices[J].J Am College Cardio,2008,51(21):2085-2105.

[3] 楊成明,王旭開,王紅勇,等.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與冠狀動脈性心臟病關系的探討[J].第三軍醫(yī)大學學報,2003,25(18):1684.

[4] 李傳昶,蒲曉群,楊天倫,等.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與冠狀動脈病變相關性的探討[J].中華心律失常學雜志,2001,5(4):219-220.

[5] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志,2009,39(1):4-20.

[6] 李庚山,黃從新.心律失?，F(xiàn)代治療學[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,1995:314.

[7] 龔治平.臨床心臟起搏學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:98.