宮 琦

（中國醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)院本鋼總醫(yī)院皮膚科， 遼寧 本溪 117000）

重癥多形紅斑是一種嚴重的急性皮膚炎癥疾患，發(fā)病突然，全身情況嚴重，皮疹多形，常伴黏膜損害。重癥型眼損害嚴重，發(fā)生率高，據(jù)Asbby統(tǒng)計為91%[1]?？R西平為三環(huán)類抗驚厥劑，除治療癲癇、三叉神經(jīng)、肌張力異常、尿崩癥外，已廣泛用于治療精神疾病。3%～4%的服藥患者可發(fā)生皮疹，剝脫性皮炎等，停用或應(yīng)用激素后癥狀可緩解。中國醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)院本鋼總醫(yī)院皮膚科于2010年12月成功地救治了1例卡馬西平致重癥多形紅斑伴角膜上皮剝脫的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女性，52歲，因“三叉神經(jīng)痛”服用卡馬西平后發(fā)熱2d，后背及頭面部出現(xiàn)紅色皮疹。次日，于門診靜滴青霉素治療，皮疹加重，收入病房。查體：急性病容，高熱，體溫39.9℃。顏面、軀干、四肢可見廣泛紫紅色粟粒呈錢幣大小不等紅斑、斑疹，部分呈虹膜現(xiàn)象。后背水皰較多，最大范圍為3～4cm，部分已破潰露出潮紅糜爛面。雙眼分泌物較多，睜眼費力，視物模糊，入院后第3天，左眼角膜上皮脫落。口腔黏膜及口周皮膚破潰。實驗室檢查：白細胞8.7×109/L，中性粒細胞77.5，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶34U/L。診斷：重癥多形紅斑。治療上給予早期、足量激素、抗生素、脫敏等支持治療。經(jīng)過17d精心的治療和護理，患者痊愈出院。

2 護 理

2.1 預(yù)防和控制感染

采取保護性隔離，因多形紅斑患者易發(fā)生感染，故應(yīng)置單人病室。每日定期開門窗通風，空氣消毒機每日消毒2次。保持室溫在24～26℃，使患者保持一種無汗或少汗狀態(tài)。嚴格控制陪伴人數(shù)和探視次數(shù)。

2.2 加強基礎(chǔ)護理

2.2.1 眼部護理

為防止瞼球粘連應(yīng)用泰利必妥滴眼液、色甘酸滴眼液交替間隔20min滴眼，4～6次/日，紅霉素眼膏日2次涂眼。入院第5天，左眼角膜上皮愈合，改用泰利必妥眼液、無環(huán)鳥苷眼液交替間隔20min滴眼。每次滴眼前應(yīng)洗凈雙手，用無菌棉簽蘸無菌生理鹽水后，將棉頭部分放在下眼瞼外面皮膚上，再輕輕捻轉(zhuǎn)棉簽，從下往上清洗分泌物。同法，用棉簽將上、下眼瞼分離開滴眼藥或涂眼膏。正常結(jié)膜囊容量為0.02mL，滴眼藥每次1～2滴即可。滴眼時囑患者上視，藥水滴于下穹隆處，藥水瓶勿觸及手指、眼瞼及睫毛，滴完后用棉簽壓迫淚囊部2～3min，注意眼部休息。

2.2.2 口腔護理

患者口周皮膚和口腔黏膜均有破潰，每日進行口腔護理前都要認真評估口腔局部情況，包括口唇顏色、口腔黏膜破潰程度、牙齦的顏色、口腔有無特殊氣味等。如口腔黏膜出現(xiàn)白膜，應(yīng)及時進行真菌培養(yǎng)，并給予對癥治療，可用2%的碳酸氫鈉溶液漱口，口周皮膚干裂可涂魚肝油保護。

2.2.3 皮膚護理

小水皰或滲液少的水皰，可讓其自然吸收；對于較大的水皰或血皰，在無菌操作下抽去皰液。保持皰壁的完整性；對于破潰已露出糜爛面的皮膚應(yīng)采用干燥暴露療法；皮疹嚴重處用生理鹽水紗布濕敷，并保持敷料的潮濕、清潔，并及時更換，每次濕敷30～60s，每日2次，要求穿棉質(zhì)柔軟衣服，注意保暖。若皮疹發(fā)癢，需囑患者不要搔抓或用力擦洗，盡量分散其注意力。

2.3 密切觀察病情

2.3.1 注意觀察應(yīng)用激素后的不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，緩解變態(tài)反應(yīng)對人體的損害。大劑量的甲基強的松龍沖擊治療，對重癥多形紅斑早期治療非常有效，但易引起心律失常、血糖升高、高血壓和消化道潰瘍等不良反應(yīng)，因此，使用中應(yīng)密切觀察心率、血壓、血糖、電解質(zhì)及有無消化道出血。在輸入激素前先靜脈輸入甲氰咪胍，口服耐信，維敏膠囊，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.3.2 注意觀察全身情況

定時測量生命體征，觀察皮疹的消長情況。瘙癢的自覺癥狀有無減輕或加重，觀察有無感染征象。

2.4 心理指導(dǎo)

患者發(fā)病急，病情重，角膜上皮剝脫使患者擔心致盲。加之口腔及周身癥狀明顯，病變范圍大，易造成患者焦慮不安或恐懼心理。首先，要經(jīng)常鼓勵患者主動表述自己的感受和顧慮，認真傾聽患者的訴說。其次，向患者和家屬耐心解釋本病的病因、發(fā)病過程、治療及愈后的護理常識，消除緊張不良情緒，積極配合治療和護理。

2.5 飲食指導(dǎo)

禁食魚、蝦、牛奶等易過敏食物。采用高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，可先由吸管吸入，逐漸過渡到由口進食。對進食困難者遵醫(yī)囑給予靜脈補充，保證充足的營養(yǎng)和熱量，促進皮膚修復(fù)。

3 小 結(jié)

卡馬西平又名酰胺咪嗪，是咪嗪類抗癲癇和抗中樞神經(jīng)藥。卡馬西平所致的重癥藥疹占第4位，為12.7%，多表現(xiàn)為重癥多形紅斑型[2]。此例卡馬西平所致重癥多型紅斑伴角膜上皮剝脫患者的處理，要早期足量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，加強支持療法和抗生素的治療，這將有利于癥狀的控制和皮疹的改善[3]。同時配合正確而細致的護理工作也是至關(guān)重要的，尤其是眼部的護理。當出現(xiàn)眼部損害時，應(yīng)該用正規(guī)的方法清除眼部分泌物和滴眼藥，避免加重角膜或結(jié)膜受損的危險，動作要輕柔。同時，加強口腔、皮膚、心理、飲食等方面的護理，也對疾病的恢復(fù)起到關(guān)鍵的作用。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003:171-751.

[2]駱肖群,翁夢武.79例重癥藥疹病例臨床回顧[J].臨床皮膚科雜志,2001,39(3):145-146.

[3]邊鵲橋.馬西平卡致多形紅斑型藥疹1例[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2006,20(7):448.