阮穎清 劉 萍 孔維莉 梁偉國

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511400）

我院自2009年1月至2011年4月對(duì)246例患者行完全腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH＜采用EREB電外科工作站腔鏡下百克鉗（LAP BiClamp）及百克剪（LAP BiSect＜ 取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組246例，年齡40～67歲，平均48. 5歲。術(shù)前診斷及手術(shù)指征：其中子宮肌瘤188例，子宮腺肌癥44例，難治性功能性子宮出血1例，子宮內(nèi)膜不典型增生13例，86例患者有盆腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備

使用德國STROZ手術(shù)腹腔鏡及德國愛爾博公司ERBE VIO電外科工作站及腔鏡下百克鉗（LAP BiClamp）及百克剪（LAP BISect＜等必要的腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2.3 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，麻醉后常規(guī)留置F16雙腔尿管，在臍部穿刺注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹后，置人10 mm腹腔鏡，在下腹兩側(cè)分別置入5 mmtrocar，經(jīng)trocar放入手術(shù)器械開始手術(shù)。同時(shí)用姚氏舉宮杯舉宮。用百克鉗電凝并用百克剪離斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，如有出血可同時(shí)百克鉗電凝止血。用百克剪打開闊韌帶前后葉腹膜，前方向下達(dá)膀胱腹膜反折處，并剪開膀胱腹膜反折并下推膀胱。后方向下分離至子宮骶韌帶處，將宮旁疏松組織推開即暴露出子宮血管。先用百克鉗將子宮血管凝固然后用百克剪離斷子宮血管。血管斷端再次用百克鉗電凝止血防止術(shù)后遲發(fā)性出血。用百克剪切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶。用姚氏舉宮杯自陰道將陰道前穹隆頂起，在鏡下用百克剪將陰道前壁切開。然后用姚氏舉宮杯將子宮舉起以暴露陰道穹隆，在鏡下用百克剪環(huán)形切斷陰道穹隆壁，經(jīng)陰道將子宮取出。腹腔鏡下縫合陰道殘端及雙側(cè)主韌帶，宮骶韌帶殘端，最后縫合腹膜包埋創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

全部病例均能一次完成手術(shù)。2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例均為既往有盆腔手術(shù)史并盆腔嚴(yán)重粘連患者。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔1例患者，腹腔鏡下縫合修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)生輸尿管陰道瘺2例，于術(shù)后10～13d出現(xiàn)陰道異常流液，均行輸尿管鏡下置雙J管治愈。手術(shù)時(shí)間96～187 min，平均125 min，術(shù)中出血量80～350 mL，無1例輸血。除外術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷1例患者外本組全部病人于手術(shù)后第一天拔除導(dǎo)尿管并下床活動(dòng)，無尿潴留患者。全組病例均在術(shù)后8h進(jìn)食半流。術(shù)后1～2d恢復(fù)腸道功能，術(shù)后最高體溫39℃，第2～4d恢復(fù)正常體溫。術(shù)后住院時(shí)間5～9d，平均5.6 d。本組應(yīng)用EREB電外科工作站行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)組泌尿系損傷的發(fā)生率為1.21 %，與國內(nèi)外學(xué)者報(bào)導(dǎo)無差異。

3 討 論

隨著人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)這一主流方向的追求以及現(xiàn)代科技的發(fā)展應(yīng)用，近年來腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。

腹腔鏡子宮切除術(shù)開始于1989年。與開腹全子宮切除相比，腹腔鏡全子宮切除術(shù)因具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)而有明顯的優(yōu)勢，包括住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常生活和工作快、腹部切口小等優(yōu)點(diǎn)；腹腔鏡切口小這一優(yōu)點(diǎn)對(duì)肥胖患者更有利，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)視野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的問題。以往對(duì)于有盆腔手術(shù)史及子宮大于孕12周子宮行子宮全切時(shí)，為避免損傷而視為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)禁忌證，限制了腹腔鏡下全子宮手術(shù)在盆腔粘連患者中的廣泛應(yīng)用，隨著各種手術(shù)器械的發(fā)展，這一術(shù)式廣泛開展起來。例如單極高頻電刀、超聲刀、電外科工作站、及PK刀等是目前主要用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的切割和止血工具[1]，各有其優(yōu)點(diǎn)。超聲刀、直線切割器效果好，但設(shè)備昂貴，不易普及。PK刀的止血效果好，但切割較費(fèi)時(shí)。單極高頻電刀較常用，是腹腔鏡常規(guī)手術(shù)配套器械，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，切割、止血效果可靠，但不論單極或雙極電刀熱損傷周圍8-10mm的組織，且較難掌握控制[2]，易造成熱損傷，實(shí)際上不可逆損傷范圍遠(yuǎn)大于肉眼所見的組織“變白、腫脹、變硬、起泡、焦化”[3]。而ERBE VIO電外科工作站具有電外科手術(shù)所需的全部功能，如各種制式的電切、電凝功能，電切時(shí)能自動(dòng)調(diào)節(jié)功率輸出，在滿足需要的前提下提供最小的輸出功率，保持切割質(zhì)量始終如一，減輕組織器官的熱損傷以及縮短手術(shù)時(shí)間。在電凝過程中，始終維持預(yù)置電壓，保證了系統(tǒng)能精確地提供所需功率，獲得最佳電凝效果，在滿足手術(shù)需要的前提下，用最小的輸出功率，保證最大的安全性[4]?？梢园踩?mm以下的血管，對(duì)周圍組織的熱損傷范圍僅1～2mm[5]，是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的較理想的切割和止血工具。

通過近年我科的應(yīng)用體會(huì)，應(yīng)用EREB電外科工作站行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，與超聲刀及單極電刀行腹腔鏡下行全子宮切術(shù)比較，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①因超聲刀頭為一次性使用價(jià)格昂貴，不易普及，與超聲刀相比具有基本相同的切割與止血效果但有價(jià)格優(yōu)勢更容易于基層醫(yī)院普及開展。②與單極高頻電刀相比有更好的和更安全的止血及切割效果。③結(jié)合使用姚氏舉宮杯能明顯縮短手術(shù)時(shí)間[6]。④ERBE VIO電外科工作站及腔鏡下百克鉗（LAP BiClamp）及百克剪（LAP BISect＜可重復(fù)消毒使用能減輕患者的住院費(fèi)用。

綜上所述，應(yīng)用EREB電外科工作站行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)具有止血效果好、術(shù)中分離切割安全快捷，視野清晰，住院時(shí)間短、住院較低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常生活和工作快、腹部切口小等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、快捷的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

[1]姚書忠.腹腔鏡全子宮切除術(shù)的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4):293-294.

[2]王存川,徐以浩.超聲刀與電刀在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),2000,21(6):50-53.

[3]牟鳳萍,向川蓉,楊玫.腹腔鏡單極高頻電手術(shù)電損傷原理診治和預(yù)防[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(13):2258-2261.

[4]ERBE VIO—新型電外科工作站德國[J].中國醫(yī)療器械信息,2004,10(4):64.

[5]Richter S,Kollmar O,Neunhoeffer E,et al.Differential response of arteries and veins to bipolar vessel sealing:evaluation of a novel reusable device[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(2):149-55.

[6]王愛麗,黃守國,于欣榮.Ligasure在腹腔鏡下子宮全切除術(shù)中應(yīng)用152例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(16):3935.