趙曉瑞 周清安 李同靜

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454001）

早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在危重癥腦卒中患者中的應(yīng)用研究

趙曉瑞1周清安2李同靜3

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454001）

目的研究早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)危重癥腦卒中的有效性。方法將80例危重癥患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）40例和對(duì)照組（勻漿膳組）40例。比較入院時(shí)及3周后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果治療組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)好于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期應(yīng)用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)改善危重癥腦卒中患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥及患者預(yù)后有重要意義。

腦卒中；危重癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；個(gè)體化

神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者急性期常伴有嚴(yán)重的意識(shí)和吞咽功能障礙而造成進(jìn)食困難，是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[1]，從而導(dǎo)致患者免疫力下降，并發(fā)多重感染等而危及生命。早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可緩解腦卒中后營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生，最終全面改善機(jī)體狀況[2]。我們選取80例危重癥腦卒中患者，采取早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月至2010年12月在我科住院的危重癥腦卒中患者80例，均符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查證實(shí)，存在吞咽障礙和（或）意識(shí)障礙。病后生存期＜1周者除外。將80例患者隨即分為2組，治療組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）40例，男24例，女16例，年齡（66.12±10.48），腦出血15例，腦梗死25例；對(duì)照組（勻漿膳組）40例，男23例，女17例，（65.16±12.52），腦出血14例，腦梗死26例。2組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

1.2.1 兩組患者入院72h內(nèi)留置鼻胃管，無(wú)消化道出血或出血停止，6h抽吸胃潴留量＜200mL，生命體征穩(wěn)定。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估患者基本情況，包括血壓、體溫、血糖、血脂、膽固醇、肝腎功能及消化道情況。

1.2.2 治療組

采用個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案：選擇立適康腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。先用清流質(zhì)100～150mL/次，4次/d，加谷氨酰胺10g ～15g/d （立適康），注射器緩慢推注，用1d。再應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑10g配制100mL/次，4～5次/d，2～3d后，根據(jù)患者消化情況增加至30g配制250mL/次，4～5次/d，3～5d后再評(píng)估患者消化道情況，選擇含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑30g～40g，配制250mL～300mL/次，5次/d，同時(shí)增加乳清蛋白粉20g/d。

1.2.3 對(duì)照組

用自制勻漿膳方法，開(kāi)始1～2d鼻飼清流質(zhì)，100～150mL/次，3～4次/d，用注射器緩慢推注，2d后應(yīng)用勻漿膳，150～200mL/次，4次/d，6d后加至250～300mL/次，5次/d。

治療組能量供給從20kcal/（kg?d）逐漸增加至30～35kcal/（kg?d）。氮量0.2～0.24g/（kg?d），逐漸增加至0. 24～0.48g/（kg?d），不足部分靜脈供給葡萄糖、脂肪乳及氨基酸。

1.3 觀察指標(biāo)

2組入院時(shí)及營(yíng)養(yǎng)支持治療3周的血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞。同時(shí)觀察記錄消化道出血、胃潴留、嘔吐、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用spss13.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

3周后兩組患者的血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)支持前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組13例（32.5%）其中腹瀉2例，胃潴留3例，腹脹3例，惡心、嘔吐5例；對(duì)照組28例（60%）腹瀉6例，胃潴留5例，腹脹7例，惡心嘔吐8例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2＝7.142，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討 論

研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后不良的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重卒中患者早期應(yīng)激反應(yīng)可使胃腸道黏膜和屏障功能破壞，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收[4]，同時(shí)由于危重患者的消化腺分泌功能受抑制，胃腸功能障礙，蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃排空差及對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受差，因此早期宜選擇“預(yù)消化”的配方，即“短肽型”或“氨基酸型”，同時(shí)遵循從少到多、由稀到濃、循序漸進(jìn)的原則，使腸道有一個(gè)更好的適應(yīng)過(guò)程，本研究根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法，早期應(yīng)用清流質(zhì)過(guò)渡，再使用短肽型制劑，而后根據(jù)患者消化道耐受情況選擇低脂低滲型配方，內(nèi)含中鏈脂肪酸，特別添加谷氨酰胺，無(wú)需消化，直接吸收。短肽型制劑為雙氮源分子（80%短肽＋20%氨基酸），低脂低滲型制劑為整蛋白配方（乳清蛋白），兩種類(lèi)型過(guò)渡可以做到安全營(yíng)養(yǎng)，谷氨酰胺能增加胃粘膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成，而糖蛋白是胃上皮外粘液的重要組成部分，故能維持粘液層和黏膜屏障的功能和結(jié)構(gòu)[5]。在患者病情逐漸平穩(wěn)的情況下，再調(diào)換成含多種膳食纖維的整蛋白型制劑，添加乳清蛋白，使患者的能量達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)減輕了胃腸道并發(fā)癥。勻漿膳是由天然食物組成，蛋白質(zhì)為整蛋白，危重患者往往因?yàn)閮?nèi)臟低灌注而消化酶生成減少，不能將其分解為短肽及氨基酸，因此在患者病情穩(wěn)定，消化道功能基本恢復(fù)正常的情況下，可選擇應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，選擇兩種不同的營(yíng)養(yǎng)支持方法，治療前后對(duì)比，PA兩組均有上升，而治療組的血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上升趨勢(shì)明顯，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。因此依據(jù)患者的病情變化，早期實(shí)施合理的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持治療，采用循序漸進(jìn)，序貫性的治療配方，較好地滿足了腦卒中危重患者營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的需要，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用具有重要意義。

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療3周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療3周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與營(yíng)養(yǎng)支持前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

對(duì)照組（n＝40）治療前 治療后 治療前 治療后TP（g/L） 57.91±4.97 63.60±6.23*△ 57.76±7.6 3 57.70±7.67 ALB（g/L） 31.20±3.24 34.41±3.45*△ 31.46±6.09 32.27±3.09 PA（mg/L） 134.47±42.87 177.67±60.34*△ 130.42±53.95 152.02±56.0△L（×109/L） 0.84±0.36 1.06±0.52 0.76±0.37 0.92±0.55△HB（g/L） 93.52±17.71 105.42±18.23 * 118.21±17.97 102.12±15.74觀察項(xiàng)目 治療組 （n＝40）

[1] Ha L,Iversen PO,Hauge T.Nutrition for elderly acute strole patierts[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2008,128(17):1946-1950.

[2] 陳真理,鄭天衡,王少石.急性腦卒中早期暢內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與近期預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國(guó)卒中雜志,2006,1(11):761-763.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定各類(lèi)腦血管病的診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[4] 朱海英,于長(zhǎng)英,李芳,等.高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)老年腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志,2010,17(5):270-273.

[5] 劉艷麗,李春雷,牟瑜瑜.谷氨酰胺在臨床疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療前沿雜志,2010,5(7):18-20.

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1671-8194（2011）31-0345-02