徐偉敏

（山東省桓臺縣人民醫(yī)院骨科，山東 桓臺 256400）

近年來，Masquelet[1]等提出了皮神經(jīng)伴行血管為蒂的島狀皮瓣這個概念。即應用皮神經(jīng)伴行血管為皮瓣的供血血管形成皮瓣。2005年10月至2008年10月我們采用隱神經(jīng)伴行血管逆行島狀皮瓣修復內(nèi)踝部軟組織缺損16例，皮瓣全部成活，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男13例，女3例，年齡8～49歲，平均37.7歲。左側(cè)12例，右側(cè)4例，均為直接暴力導致足內(nèi)踝部軟組織缺損，骨關節(jié)或內(nèi)固定物外露。最大15cm× 8cm，最小5cm×6cm，其中有2例因小腿原發(fā)傷嚴重而采用交腿的隱神經(jīng)伴行血管逆行島狀皮瓣修復。1例因患者肥胖而切取隱神經(jīng)伴行血管逆行島狀筋膜瓣，再取游離皮片移植以減小皮瓣厚度，改善外觀。供區(qū)以游離皮片移植消滅創(chuàng)面。術后皮瓣全部成活，傷口均甲級愈合。術后隨訪，內(nèi)踝部外形良好，皮瓣較周圍皮膚稍厚，但色澤、質(zhì)地與周圍組織相似，其中8例皮瓣感覺有不同程度的恢復。

1.2 手術方法

①清創(chuàng)：創(chuàng)面應徹底清創(chuàng)，切除創(chuàng)面壞死的筋膜組織，若有內(nèi)固定物暴露可保留。創(chuàng)面周圍的炎性水腫的皮緣也應切除至正常皮膚。以利創(chuàng)面的愈合。②設計皮瓣，以內(nèi)踝與股骨內(nèi)上髁連線為皮瓣及蒂部軸線。以內(nèi)踝上5～7cm處為蒂部旋轉(zhuǎn)點。據(jù)旋轉(zhuǎn)點到最近創(chuàng)面邊緣的距為蒂的長度。在軸線近段據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣。蒂的長度及皮瓣的大小均應放大2cm左右，防止皮膚緊張。③切取皮瓣。先在皮瓣最近端橫行切開皮膚，在皮下組織內(nèi)游離，找到隱神經(jīng)和伴行的血管大隱靜脈，將其結扎并切斷置于皮瓣及蒂的中心。深度應包括深筋膜和肌膜，掀起皮瓣時將深筋膜與皮下組織縫合數(shù)針防止脫離。由身體近端向遠端逐漸切取，前后可到小腿前后側(cè)中線。但須保留脛骨骨膜。據(jù)隱神經(jīng)及大隱靜脈的位置調(diào)整原設計的皮瓣。在切皮蒂時應在神經(jīng)及伴行血管的兩側(cè)各帶至少2cm寬的筋膜組織。切到旋轉(zhuǎn)點時，可看到脛后動脈的穿支，不必解剖營養(yǎng)血管。皮瓣掀起后可經(jīng)皮下隧道或明道旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，皮蒂可旋轉(zhuǎn)180°。如果交腿的皮瓣應使皮蒂寬達6cm左右，以便形成皮管。若形不成皮管可在蒂部行游離皮片移植，只縫合皮緣，不打包加壓。交腿皮瓣將雙腿交叉較舒適的位置以外固定架固定（小腿內(nèi)后側(cè)軟組織損傷較重的宜用對側(cè)隱神經(jīng)伴行血管逆行皮瓣）。皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)后可將隱神經(jīng)近斷端與受區(qū)腓淺神經(jīng)或脛后神經(jīng)行端側(cè)吻合。皮瓣下應放置橡皮半管引流。④術后注意觀察皮瓣血運。及時更換濕透敷料。必要時可擠壓皮瓣，防止皮瓣下，尤其是蒂部皮下積血影響皮瓣血運。

2 討 論

2.1 皮瓣的血供來源和皮瓣設計的依據(jù)

①所有淺表皮神經(jīng)都有營養(yǎng)血管。其來源于知名血管的肌間隙穿支、肌肉穿支或皮支血管到達神經(jīng)后以升，降支形式附于神經(jīng)外膜內(nèi)或穿入神經(jīng)組織，或以血管網(wǎng)絡形式包繞神經(jīng)。當神經(jīng)發(fā)出分支時，血管也相應發(fā)出分支。營養(yǎng)血管與神經(jīng)大多數(shù)伴行，少數(shù)橫向距離在5mm以內(nèi)。所有穿支，營養(yǎng)血管上下間相互吻合，形成以神經(jīng)走向為軸的血管網(wǎng)，這就是皮瓣即能順行也能逆行的解剖基礎。②與神經(jīng)伴行的營養(yǎng)血管既可營養(yǎng)神經(jīng)，同時又發(fā)出許多細小的分支營養(yǎng)皮膚。這樣，神經(jīng)營養(yǎng)血管與皮下血管網(wǎng)之間形成廣泛的吻合，構成豐富的皮下血管網(wǎng)，為皮瓣提供可靠的血供。③與神經(jīng)伴行的穿支或皮支血管，在肢體的深筋膜穿出部位有一定的規(guī)律，為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點提供了依據(jù)。隱神經(jīng)伴行動脈在小腿下2/3段發(fā)出許多細小分支供應相應區(qū)的皮膚。并下行至踝部，在內(nèi)踝上方約6cm處與脛后動脈穿支或動脈網(wǎng)廣泛吻合。這就為逆行切取皮瓣和旋轉(zhuǎn)點提供了可靠依據(jù)。將皮瓣的隱神經(jīng)近端與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，可使皮瓣恢復感覺。

2.2 內(nèi)踝部嚴重創(chuàng)傷以后，軟組織缺損或壞死常造成骨、關節(jié)、肌腱或內(nèi)固定物外露，創(chuàng)面難以愈合。如瘢痕增生、攣縮常影響足踝部功能。我們采用隱神經(jīng)伴行血管逆行島狀皮瓣修復內(nèi)踝部軟組織缺損后，其具有血供好，行走時穩(wěn)定，局部耐磨擦，能恢復一定感覺功能。并且與吻合血管的游離皮瓣或脛后動脈島狀皮瓣比較，具有不犧牲肢體的一條主要血管，不會導致患足部供血不足，冬季足部溫度較對側(cè)偏低等不良反應。且手術操作簡易，無血管危象的危險。

2.3 切取皮瓣的注意事項

①創(chuàng)面應徹底清創(chuàng)，切除創(chuàng)面的壞死組織及創(chuàng)緣水腫的皮膚，使皮瓣邊緣與正常組織縫合，有利于血液循環(huán)的重建。②皮瓣設計要合理，旋轉(zhuǎn)點不宜過低。筋膜蒂應＞4cm寬，必要時可帶蒂表面的皮膚或設計成明道轉(zhuǎn)移。皮瓣的大小應大于創(chuàng)面邊緣2cm左右。③應把大隱靜脈包含在內(nèi)，并在隱神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)各保留約2cm寬筋膜組織，以保證皮皮瓣的血液回流，避免皮瓣腫脹。④皮瓣切取面積不宜過大，戴善和[2]等認為不應超過17cm×12cm。過大容易出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，影響傷口愈合。⑤在切取蒂及旋轉(zhuǎn)點時，不要解剖蒂部伴行血管，否則易引起血管痙攣，或誤傷血管。⑥皮瓣神經(jīng)近端需要與受區(qū)皮神經(jīng)行端側(cè)或與其中一束吻合，以恢復皮瓣的感覺功能。若患肢原發(fā)傷較重，可能隱神經(jīng)伴行血管或血管網(wǎng)己受傷，應不要切取同側(cè)的逆行島狀瓣，應用交腿的隱神經(jīng)伴行血管島狀瓣，以保證皮瓣血供。⑧皮瓣移植到受區(qū)后在其下放置引流條并保證引流通暢，防止皮瓣下尤其蒂部積血，壓迫神經(jīng)伴行血管，影響皮瓣血運。⑨若患者皮下組織較發(fā)達，蒂部不能形成皮管，可行薄層皮片游離移植覆蓋蒂部創(chuàng)面，皮緣行間斷縫合而不打包加壓，不會影響皮瓣的血運。

可見以隱神經(jīng)伴行血管為蒂的逆行島狀皮瓣在修復內(nèi)踝處軟組織缺損時具有血供可靠，厚薄及色澤合適，耐磨擦及能恢復感覺功能等優(yōu)點。

[1]MasqneletAC,Roman MC,Wolf G.Skin island flaps suppliedby the vascular axis of the sensitive supevficial nerves:Gna-tomic study and clinical experiencein the leg[J].Plast Recanstr Surg,1992,89(1):115.

[2]戴善和,潘明德.帶腓腸神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣和解剖學研究[J].中華手外科雜志,1998,12(4):255.