錢光蕃 李華 熊小蓮

在我國急性冠狀動脈綜合征（ACS）占院前急救中的比例在13.5％左右，大多以胸痛為主要表現(xiàn)，且有逐年上升的趨勢[1]。ACS一旦發(fā)作，除胸痛難忍外，常常表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重危害人民健康。ACS的共同病理生理特征是冠狀動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生潰瘍、破裂、局部血小板激活聚集形成血栓，導(dǎo)致血管完全或不完全的閉塞壞死。完全性的閉塞多緣于紅色血栓形成，心電圖多表現(xiàn)于ST段上抬性改變，稱急性心肌梗死（STEMI），而血管表現(xiàn)為不完全性閉塞時多由白色血栓引起，心電圖多見ST段下壓，稱之為非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTEACS）[2]。對ACS的基礎(chǔ)治療是抗胸痛，抗血小板、抗凝及抗缺血治療。對STEMI無禁忌證的患者在基礎(chǔ)治療的同時，應(yīng)盡早溶栓治療。對NSTEACS進(jìn)行及時準(zhǔn)確的危險分層，對高危患者盡快轉(zhuǎn)診作PCI或CABG治療，同樣是體現(xiàn)“時間就是生命，時間就是心肌”理念的最好表達(dá)方式[3]。我院作為農(nóng)村醫(yī)院，120擔(dān)負(fù)周邊四縣十鄉(xiāng)鎮(zhèn)的院前急救任務(wù)，通過對傳統(tǒng)急救與內(nèi)科住院分診模式的轉(zhuǎn)換，使用對內(nèi)科、院前急救統(tǒng)一調(diào)配的模式救治以胸痛為主訴的ACS院前急救患者，取到了很好的臨床療效，現(xiàn)對ACS臨床病例療效做如下初步分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2006年8月～2009年7月應(yīng)用一體化模式救治ACS患者145例，并設(shè)為研究組，其中男94例，女51例，年齡41～87歲。傳統(tǒng)模式救治ACS患者127例（自2003年8月～2006年7月）為對照組，其中男82例，女45例，年齡43～86歲。

1.2 救治方法

1.2.1 一體化救治模式

1.2.1.1 院前急救 遇有胸痛及冠心病高血壓等病史的家屬來電，120接診中心立即調(diào)度一體化救治小組出診，車上配備好心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、起搏除顫儀、氧氣等設(shè)備，準(zhǔn)備抗凝抗血小板抗缺血藥物。首先做好12導(dǎo)或18導(dǎo)心電圖檢查，確定是否為ACS，排外肺栓塞、主動脈夾層等非心源性胸痛。對ACS分型，并立即囑患者嚼服阿司匹林腸溶片300mg，口服硝酸甘油，有高血壓的服用降壓藥物，盡早使用β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。對分型中的STEMI患者無溶栓禁忌證的患者經(jīng)家屬簽字同意后立即靜脈使用尿激酶150萬單位溶栓，并抽血以備到院作心肌損傷標(biāo)記物測定和凝血酶原時間測定。胸痛明顯的給予杜冷丁50～100mg肌注，吸O22～4L/分。對NSTEACS患者在給予阿司匹林腸腸溶片、氯吡格雷及低分子肝素的同時，進(jìn)行危險分層評估，危險分層較高的有行PCI或CABG指征的患者，征求家屬同意，聯(lián)系好上級醫(yī)院及時轉(zhuǎn)院治療。

1.2.1.2 院內(nèi)急救 入院前急救醫(yī)生和院內(nèi)值班醫(yī)生一同參與急救工作，事先準(zhǔn)備好的一體化小組工作人員安放好患者后，立即吸O2，安裝心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，調(diào)整靜脈點(diǎn)滴速度，采集血液標(biāo)本送檢心肌酶譜。做好床邊超聲，給予抗心律失常、抗心衰治療，對高?；颊咴俅卧u估，對心搏驟停者，行心肺復(fù)蘇及起搏除顫治療。對溶栓再通率進(jìn)行評估，對適于作PCI或CABG者，依照《冠狀動脈血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)》要求[4]，盡快做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作。對好轉(zhuǎn)出院患者進(jìn)行飲食及服藥指導(dǎo)，并建立復(fù)診和電話回訪登記工作。

1.2.2 傳統(tǒng)救治方式 急診科接到120電話后，到現(xiàn)場采集病史，遇有ACS患者，做好心電圖，吸O2、含服硝酸甘油，建立靜脈通路，遇胸痛難忍者給予50～100mg度冷丁肌注，通知內(nèi)科做好搶救準(zhǔn)備工作。

2 結(jié)果

研究組收治ACS患者145例，其中STEMI62例（42.8％）、NSTEACS患者83例（57.2％）；STEMI患者1h溶栓27例（43.55％），3h溶栓21例（33.87％），5h溶栓2例（3.23％），轉(zhuǎn)診PCI或CABG7例（11.29％），好轉(zhuǎn)出院43例（69.35％），死亡12例（19.35％）；NSTEACS中底危組58例（69.88％），高危組25例（30.12％），6h轉(zhuǎn)診17例（20.48％），48h轉(zhuǎn)診2例（2.40％），好轉(zhuǎn)出院53例（63.86％），死亡11例（13.25％）。對照組收治患者127例，其中STEMI57例（45％），NSTEACS70例（55％）。STEMI患者1h溶栓0例，3h溶栓17例（29.82％），5h溶栓24例（42.11％），轉(zhuǎn)診PCI或CABG4例（7.02％），好轉(zhuǎn)出院35例（61.4％），死亡18例（31.38％）；NSTEACS患者中低危組49例（70％），高危組21例（30％），6h轉(zhuǎn)診3例（4.4％），48h轉(zhuǎn)診12例（17.14％），好轉(zhuǎn)出院41例（58.57％），死亡14例（20％）。見表1。

采用x2檢驗(yàn)的統(tǒng)計方法，研究組療效明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 研究組與對照組臨床療效對比（％）

3 討論

急診意識的提高，是搶救ACS成功率上升的先決條件。通過一體化救治模式的開展，深刻體會到急診“急”字的意義，ACS發(fā)病兇險，常常表現(xiàn)為心源性休克、惡性心律失常，甚至心搏驟停，有報導(dǎo)院前死亡率多達(dá)50％。一體化模式的好處是作為基層醫(yī)院，能把有限的醫(yī)療資源集中到一處來，連貫性為ACS患者服務(wù)，克服了院前院內(nèi)分散急救中醫(yī)護(hù)專業(yè)人員嚴(yán)重不足的矛盾。及時地給予AMI患者溶栓，并能在最佳3h內(nèi)溶栓治療，挽救患者生命[5]；同時更好地為NSTEACS患者抗凝、抗缺血治療到位，加強(qiáng)了ACS患者的監(jiān)護(hù)搶救工作，提高了救治成功率，大大降低了患者死亡率。一體化的護(hù)理工作增加了患者及家屬的理解與支持，密切了醫(yī)患關(guān)系，對急救工作取到了積極的促進(jìn)作用。另外，對一體化小組成員的專業(yè)知識培訓(xùn)是搶救ACS成功的理論基礎(chǔ)。能充分認(rèn)識ACS，排除相關(guān)疾病如肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速準(zhǔn)確診斷ACS在急診工作中十分重要，必須爭分奪秒地判別急危診狀，防范心源性猝死的發(fā)生。認(rèn)真掌握STEMI靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，合理使用抗凝血藥物、抗血小板聚集藥物及抗缺血藥物，對無禁忌證的患者早期使用β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，熟練掌握冠心病的危險分層中的幾個要素，把握好PCI或CABG的指征[6]，以利把適合這一治療的患者盡早轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治，亦是搶救成功的有效措施。做好心電監(jiān)護(hù)工作，當(dāng)出現(xiàn)缺血性J波、ST段抬高和T波電交替三者共存時是猝死的最強(qiáng)高危指標(biāo)，同時注重降脂、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、維持血壓穩(wěn)定、避免情緒波動，加強(qiáng)心理溝通與護(hù)理，在ACS治療中都將取到積極的作用。

以據(jù)兩組數(shù)據(jù)對照，院前院內(nèi)一體化治療大大提高了我院ACS患者生存率，縮短了急救溶栓及抗凝抗缺血時間，降低了死亡率，取得了明顯效果，是一項(xiàng)有意義的醫(yī)療救護(hù)模式。

[1]胡大一,史旭波.胸痛中心的概念和意義[J].中國醫(yī)刊,2003,38（12）：2-3.

[2]黃從新.急性心肌梗塞溶栓治療的最新進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23（2）：449.

[3]劉唐威,李浪.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的診斷與危險分層[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28（1）：6-9.

[4]丁榮晶,胡大一.再談《冠狀動脈血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)》[OL].中國心血管網(wǎng)（www.365heart.com）,2009-9-14.

[5]郭路芳,彭亞生,李慶祥,等.急性心肌梗塞發(fā)病至就診時間與預(yù)后的關(guān)系[J].中華心血管病雜志,2007,35（1）：40-43.

[6]呂樹錚.冠心病的治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6（5）：5-7.