王家勇

良性前列腺增生癥（benign hypertrophy of prostate，BPH）是中老年男性的一種常見病癥。經尿道前列腺電切術（transurethral electroresection of prostate，TURP）是目前治療BPH的金標準[1]。術后出血是TURP最常見的并發(fā)癥之一，出血較多時往往病情危急，影響預后。及時查找出血原因，并進行妥善處理，對于患者的順利康復具有重要意義。我院2005年6月～2010年4月共行TURP治療139例BPH患者中，術后發(fā)生出血27例，經過及時有效處理，均止血成功，預后良好。回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，年齡63～89歲。病程6～20a。均有典型的前列腺增生癥狀，并經直腸指診及B超明確診斷。疑為前列腺癌者行前列腺穿刺活檢予以排除。其中并發(fā)急慢性尿潴留22例，膀胱結石者2例（均為單發(fā)小結石），腎功能不全者6例，合并糖尿病7例，原發(fā)性高血13例，有腦血管意外史5例，慢性支氣管炎13例。術中患者均采用硬膜外麻醉，截石位。用F27 STORZS電切鏡及電切鏡監(jiān)視系統(tǒng)，灌洗液用5％葡萄糖溶液，灌洗液平面距手術臺平面50～60cm。手術結束以Ellik沖洗器負壓吸出前列腺碎片稱重并送病理檢查。尿道置入F22三腔單氣囊導尿管，氣囊內注入生理鹽水30～40ml，用“蝶形”膠布牽拉固定于右大腿內側。生理鹽水持續(xù)沖洗中返回病區(qū)。手術時間平均53min。術后病理報告均為良性前列腺增生。術后早期（手術72h以內）出血23例，出血量約300～1200ml,其中發(fā)生于24h內18例；24～72h5例。遲發(fā)性出血（手術72h以后）4例，其中術后1周左右1例，3～4周3例。早期出血表現(xiàn)為突然尿管內血色加深或引流全血及血凝塊,尿管被血凝塊阻塞等；遲發(fā)性出現(xiàn)表現(xiàn)為術后排便排尿后尿道出血等。

1.2 處理方法 根據(jù)病情分析采用保守治療及電切鏡下止血。

1.2.1 保守治療處理 用50ml注射器加壓加速抽吸沖血塊，增大氣囊注水量和（或）調整牽拉尿管的方向和力量及補液、輸血等一般支持對癥處理。

1.2.2 電切鏡下止血 對以上處理無效或已發(fā)生膀胱填塞者應立即入手術室，在電切鏡下用Ellik沖洗清除膀胱內血凝塊后電凝止血。

2 結果

27例TURP術后出血患者經積極處理全部止血。22例早期出血患者經止血藥物應用、膀胱沖洗、及制動、鎮(zhèn)定、解痙、輸血等保守治療處理后治愈；1例早期出血患者保守治療處理無效，發(fā)生膀胱填塞，入手術室電切鏡下止血后出血停止。4例遲發(fā)性出血患者，均予以膀胱鏡下清除血凝塊，并留置導尿1周而愈。27例患者均獲隨訪（3個月），無再次出血。

3 討論

TURP是目前泌尿外科最為普及的微創(chuàng)手術方法,然而術后出血仍是電切手術的常見問題，其多發(fā)生于術后早期（24h內），發(fā)生出血與多種因素有關，必須采取相應的有效措施及時止血。

3.1 TURP術后出血的控制與預防 以手術為界限，我認為應從術前、術中、術后3個環(huán)節(jié)控制和預防。

3.1.1 術前環(huán)節(jié)的控制與預防 重視圍手術期的處理可以提高手術的安全性，減少出血的發(fā)生。TURP面對的病人多為高齡，常伴有許多內科疾病,例如高血壓、糖尿病、肝炎、慢性咳嗽、便秘等。這些內科疾病往往容易導致術后的出血。故術前的全面檢查及充分準備是使患者減少術后出血的必要條件。努力使其合并的疾患控制在安全情況下再手術。如部分患有心腦血管疾病的患者往往服用一些抗凝劑如華法林、阿司匹林等，術前至少應停用此類藥物2周；對于有泌尿系感染的患者，尤其是尿潴留長期留置尿管的患者，術前應加強抗感染的治療；對于較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應性差,術后出血的概率增加[2]，所以有條件可以術前口服非那雄胺，抑制前列腺內血管生成，可有效減少TURP 術后前列腺出血[3]。

3.1.2 術中環(huán)節(jié)的控制與預防 術中出血及術后早期出血與操作經驗及技術直接相關，本組23例術后早期出血患者大部分發(fā)生于本院開展TURP早期，且絕大多數(shù)因技術、經驗的不足使止血不徹底所致。故TURP重要環(huán)節(jié)在于可靠的止血。我認為切割時每切除一部位徹底止血后再切除另一部位，保證術野的清晰且保持創(chuàng)面平整并按層次切割是可靠止血的保證。另外控制縮短手術時間在1h以內，對于高危前列腺增生患者行前列腺部分切除術[4]并且手術時間控制在30min內也是減少術中術后出血及其他并發(fā)癥的必要條件。手術即將結束時對創(chuàng)面的再次巡視，尤其注意膀胱頸部和前列腺窩的止血；尋找并清理干凈殘留前列腺組織碎片也十分重要，本組有2例早期出血患者即為殘留前列腺碎片阻塞尿管引起沖洗不暢所致。隨著經驗及電切技術的逐步提高，預見性的控制和止血的可靠性也將越好越高。

3.1.3 術后環(huán)節(jié)的控制與預防 術后正確的護理及發(fā)現(xiàn)問題的早晚和恰當?shù)奶幚韺πg后出血的控制也很重要。術后要保證沖洗通暢，使膀胱處于空虛狀態(tài)，沖洗液溫度、速度要適中，勤觀察，如發(fā)現(xiàn)血塊及殘留前列腺碎片阻塞尿管應及時沖洗通暢，如有尿管破裂脫出應更換尿管，對于出現(xiàn)膀胱痙攣的應肛塞吲哚美辛栓或肌注654-2（10mg），術后排便時應予以潤滑，控制好合并內科疾病如高血壓、咳嗽等。遲發(fā)性出血主要是因前列腺窩繼發(fā)感染或伴如便秘及過量體力活動等引起的腹壓增高。本組4例遲發(fā)性出血均為出院后未按醫(yī)囑過度活動所致。故出院3～4周內應少做體力活動，使用緩瀉劑，多飲水等預防遲發(fā)性出血的發(fā)生。

3.2 TURP術后出血的處理方式 如果判斷為術后早期出血，應盡早盡快加快膀胱沖洗速度，保持尿管通暢。調整牽拉尿管的方向、牽引力和（或）增大氣囊注水量使氣囊壓迫膀胱頸部止血，目的是不但壓迫止血而且使前列腺窩與膀胱隔開，阻止窩內出血返流至膀胱；同時用50ml注射器反復抽吸沖出血塊。對躁動不安及反復發(fā)作的膀胱痙攣患者給予鎮(zhèn)靜、解痙、止痛藥物等對癥治療，多數(shù)出血可停止。若注射器沖洗，只能進水，不能出水，或改變尿管方向僅能流出少量血性液體，或沖洗通暢，引流液也較清（膀胱內小循環(huán)形成），但患者膀胱區(qū)明顯脹滿，此時應考慮膀胱內大量血塊（膀胱填塞）可能。應立即入手術室，自尿道外口置入電切鏡鞘，用Ellik沖洗器負壓吸引清除膀胱內血凝塊，然后進鏡尋找出血點，予以電凝止血，重新留置三腔導尿管引流沖洗。膀胱填塞并非開放手術指證，翟興龍[5]認為：沒有內鏡不能控制的出血，本組1例膀胱填塞在電切鏡下止血成功，我認為若發(fā)生較嚴重的術后出血和（或）膀胱填塞時，在穩(wěn)定全身情況的同時，應首選電切鏡下電凝止血，其次才為開放手術止血。對于遲發(fā)性出血，本組4例均為過度活動所致，出血量不大，予以膀胱鏡下清除血凝塊，并留置導尿一周而愈。若發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血或出血量較大時則應入手術室，在電切鏡下清除前列腺窩創(chuàng)面血塊后，在前列腺窩創(chuàng)面進行“地毯”式的止血[6]。

[1]馬騰驤.現(xiàn)代泌尿外科學[M].天津：天津科學技術出版社,2000：982-988.

[2]葉敏,陳建華,孔良,等.經尿道前列腺電切術后的并發(fā)癥及防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,16（7）：362-364.

[3]劉孝東,楊宇如,盧一平,等.非那雄胺減少TURP術中出血的機理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24（10）：694-696.

[4]孫穎潔，許傳亮，錢松，等.前列腺部分切除術在高危前列腺增生癥中的應用[J].中華泌尿外科雜志,1997,18（5）：616-618.

[5]翟興龍.經尿道手術[M].天津：天津科技翻譯出版公司,1999：225.

[6]張玉海，邵強.前列腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：201-283.