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        剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠5例臨床分析

        2011-04-01 17:24:31何冬梅
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2011年2期
        關(guān)鍵詞:刮宮宮腔鏡瘢痕

        何冬梅

        剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處,是一種少見但后果嚴重的異位妊娠,國內(nèi)文獻又稱之為切口妊娠。國外文獻關(guān)于CSP的第1例報道見于1978年[1]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的比例不斷上升,發(fā)生率明顯增高。但該病易誤診,如診治不及時,隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,常造成臨床處理困難,易在處理過程中出現(xiàn)大出血,延誤診斷和治療,可能引起子宮出血破裂導(dǎo)致子宮切除,因此早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵?,F(xiàn)對本院2008年1月至今收治的5例剖宮產(chǎn)子宮切口部位妊娠的患者診治情況報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 我院2008年3月~2010年8月共收治CSP患者5例,發(fā)病年齡33~40歲,平均37歲,孕1~4次,分別有3~11a剖宮產(chǎn)史,平均5.2a,其均為1次剖宮產(chǎn)。住院時間8~30d,平均18.2d。

        1.2 臨床表現(xiàn) 均有停經(jīng)史,停經(jīng)時間42~65d,平均48.4d;3例藥流術(shù)后陰道流血不止,行清宮術(shù)后,術(shù)后仍道流不止,其中1例出血達1000+ml,給予輸血治療;2例人工流產(chǎn)術(shù)中陰道流血不止;行人工流產(chǎn)或清宮術(shù),最少2次,最多4次。

        1.3 輔助檢查 5例尿HCG陽性;入院時血β-HCG為739~40540U/L,1例經(jīng)超聲確診,其中在峽部或體頸交界處見孕囊回聲,4例見非均質(zhì)包塊,內(nèi)見豐富血流。

        1.4 治療方法 藥物治療5例(100%):甲氨蝶呤50mg/m2,隔周1次,靜脈注射,同時口服米非司酮50mg,每日2次,共3d。

        1.5 療效評定標(biāo)準 治療成功:血β-HCG呈進行性下降,直至轉(zhuǎn)陰;復(fù)查B超子宮下段宮頸管恢復(fù)正常,月經(jīng)恢復(fù)。治療失?。貉?HCG無明顯下降或反而升高,復(fù)查B超包塊無明顯縮小或反而增大,治療過程中出現(xiàn)陰道大出血。

        2 結(jié)果

        5例均行藥物保守治療,1例1療程,4例2療程,宮腔鏡下電切術(shù)1例,宮腔鏡下清宮術(shù)1例,B超引導(dǎo)下清宮1例,單純藥物保守治療2個療程2例,1例保守治療過程中出現(xiàn)大量陰道流血,急診行切口妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補術(shù)治療,5例均成功。病理標(biāo)本均可見變性絨毛組織、或妊娠殘留物。出院前血β-HCG降至正常,尿HCG陰性。隨訪月經(jīng)恢復(fù)時間為30~45d。

        3 討論

        剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的一種方式,近年隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升,CSP的發(fā)病率也逐漸升高,作為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥已越來越受到重視。臨床診斷應(yīng)重視有剖宮產(chǎn)史的妊娠者,要意識到CSP的可能。陰道超聲目前是最常見的方法,其診斷準確率達84.6%[2],通過超聲定位有助于早期診斷CSP,并指導(dǎo)治療,早期診斷治療目的在于殺滅胚胎,排出妊娠囊,保留患者子宮保留生育功能,盲目刮宮可導(dǎo)致難以控制的大出血,故應(yīng)慎用。

        3.1 CSP治療方法

        3.1.1 藥物治療 最常用的一線藥物MTX,包括MTX全身治療、MTX局部治療、MTX全身與局部注射、MTX全身聯(lián)合口服米非司酮等,但單純治療時間長、恢復(fù)慢,需反復(fù)抽血復(fù)查HCG,有持續(xù)性宮外孕的可能,甚至無法完全避免用藥后的發(fā)生大出血。本資料有1例患者,在保守治療過程中出現(xiàn)大量出血,急診手術(shù)切除病灶。如聯(lián)合宮腔鏡、介入等可提高治療效果,本資料5例患者,均行MTX全身聯(lián)合口服米非司酮保守治療。

        3.1.2 手術(shù)治療 (1)可藥物治療后行刮宮術(shù),或?qū)m腔鏡下、超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù),本資料有2例患者,用MTX全身聯(lián)合口服米非司酮后行宮腔鏡下刮宮術(shù),均痊愈出院。(2)開腹及腹腔鏡手術(shù),手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶是一種安全有效的方法,可以徹底切除清楚切口妊娠組織,同時修復(fù)缺損,術(shù)后血β-HCG水平也可迅速降至正常(1~2周),尤其適用于血β-HCG>15000U/L的患者[3]。本資料1例,藥物治療期間出血大出血,急診清除病灶后6dβ-HCG降至正常。(3)宮腔鏡手術(shù),宮腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)近期用于CSP的治療,有助識別孕囊及種植部位的血管分布,有利于準確剝離孕囊及止血。(4)子宮全切術(shù),往往是早期無法診斷CSP,出現(xiàn)大出血為搶救患者而采取的,但可使患者終身喪失生育功能。(5)子宮動脈栓塞術(shù),子宮動脈內(nèi)灌注MTX與栓塞聯(lián)合,不僅提高了局部的藥物濃度,提高了對胚胎的殺死作用,而且栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死,同時能迅速止血,又為以后刮宮治療提供了必要條件。CSP的介入治療,安全、有效、微創(chuàng),并可保留子宮,有條件的醫(yī)院可選擇這種方法。

        3.2 CSP預(yù)防 預(yù)防CSP的發(fā)生,首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率,嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,并規(guī)范手術(shù)操作,保證剖宮產(chǎn)手術(shù)減少切口感染、愈合不良的機會。對于有剖宮產(chǎn)史者,應(yīng)加強避孕宣教,降低非意愿妊娠,在終止妊娠前,均應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查,確定著床部位,一旦確定是CSP妊娠,在確?;颊呱踩那疤嵯?,根據(jù)患者情況采用藥物保守治療或手術(shù)治療。

        [1]熊鈺,李笑天.瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):578.

        [2]高桂芹,林琬君.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷與治療進展[J].國際婦產(chǎn)科雜志,2008,35(1):15.

        [3]楊小蕓,劉興會.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):584.

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