聶杰輝

我院自2006年11月至今應用鎖骨鉤狀鋼板內(nèi)固定并韌帶修復術治療肩鎖關節(jié)全脫位患者29例，肩鎖關節(jié)功能恢復良好，拆除內(nèi)固定后肩鎖關節(jié)均沒有發(fā)生再脫位，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人29例，男19例，女10例；年齡19～63歲，平均37.3歲。21例為交通事故所傷，5例為高處墮落傷，2例為重物壓傷，2例為打架時鈍器擊傷或刀砍傷。開放性骨折2例，閉合性骨折27例，合并鎖骨遠端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肩關節(jié)脫位2例，全部為新鮮骨折。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉或靜脈全麻，仰臥位，自肩峰至鎖骨切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關節(jié)和鎖骨遠端，在肩峰部切斷三角肌附著，骨膜下剝離，顯露肩鎖關節(jié)，清理肩鎖關節(jié)腔內(nèi)破碎軟骨，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，將鋼板的小鉤經(jīng)肩峰下加間隙內(nèi)插入，鉤住肩峰外側(cè)緣下方，壓迫鎖骨遠端將肩鎖關節(jié)復位，確認關節(jié)腔內(nèi)無異物，調(diào)整鋼板令鎖骨上緣于鋼板貼合，用螺釘固定鋼板。再用縫線縫合肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。盡量縫合關節(jié)囊，將三角肌縫合于肩峰及鎖骨遠端骨膜上，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后三角巾懸吊制動3周，并早期在三角巾懸吊下性能肩關節(jié)鐘擺活動。

2 結(jié)果

本組29例手術患者術后隨訪2a，肩鎖關節(jié)恢復正常，無疼痛，關節(jié)活動良好，取出內(nèi)固定后均無發(fā)生肩鎖關節(jié)脫位或半脫位。

3 討論

肩鎖關節(jié)是由扁平的肩峰內(nèi)緣與鎖骨的遠端構(gòu)成，在肩胛帶的功能中起重要作用。在功能上屬于微動關節(jié)，其主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運動在上肢外展時甚為主要。肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關系，從而保持肩鎖關節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)脫位在臨床上十分常見，常由于外傷時肩峰外側(cè)受到直接沖撞引起。肩鎖關節(jié)挫傷及半脫位均大多可通過保守治療得到康復。肩鎖關節(jié)全脫位因關節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍軟組織嚴重損傷，關節(jié)穩(wěn)定裝置遭破壞，手法復位后難以固定，行手術切開復位內(nèi)固定術是治療肩鎖關節(jié)全脫位的主要適應癥。通過手術重建肩鎖關節(jié)的正?；蚪咏＝馄什⒕S持脫位關節(jié)的復位。肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨外端骨折具有很多種固定的方法，克氏針或螺絲釘內(nèi)固定，雖方法簡便，但術后有出現(xiàn)鋼針或螺絲釘松動和斷裂，甚至滑出，克氏針尾部刺破皮膚等并發(fā)癥[1]。鎖骨鉤鋼板具有以下其他內(nèi)固定方法所不具備的優(yōu)勢[2]：鎖骨鉤鋼板是解剖型設計,并有左右之分,通過鎖骨遠端釘板固定,在設計上與鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)一致,完全符合鎖骨的S形外觀；提供對鎖骨遠端持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,保證復位質(zhì)量。鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用,在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,大大提高韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量，保證斷裂的韌帶、關節(jié)囊或鎖骨遠端骨折愈合。鎖骨鉤鋼板的體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符能與鎖骨遠端上緣良好貼附，體部設計的釘孔，可擰入螺釘固定。其外端的小鉤插入肩峰后下方，利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置，并在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，而且在肩關節(jié)外展及上舉時答應被固定的肩鎖關節(jié)有一定的微動，術后即可進行肩關節(jié)功能鍛煉，避免由于長時間固定造成關節(jié)的廢用。并且，利用鎖骨鉤鋼板行內(nèi)固定術不損傷肩鎖關節(jié)面，能夠減少傳統(tǒng)方法應用克氏針張力帶鋼絲固定術因肩鎖關節(jié)軟骨面損傷可能導致的遠期關節(jié)退變或骨性關節(jié)炎。鎖骨鉤鋼板的體部經(jīng)螺釘內(nèi)固定后十分牢固，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌等軟組織的修復提供了良好條件，從而在內(nèi)固定物取出后不容易發(fā)生肩鎖關節(jié)再脫位。對于新鮮肩鎖關節(jié)脫位，術中是否修復斷裂的喙鎖韌帶目前治療上存在爭議。周軍杰等[3]認為肩鎖關節(jié)完全性脫位時喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖韌帶也同時撕裂，而手術中內(nèi)固定的作用只是暫時替代喙肩和喙鎖韌帶以維持其垂直方向的穩(wěn)定，持久的穩(wěn)定仍需要修復喙肩和喙鎖韌帶來提供，尤其是喙鎖韌帶。肖德茂等[4]認為對新鮮肩鎖關節(jié)脫位的治療，術中不必強求修復或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關節(jié)得到解剖復位及牢固固定的基礎上仔細修復肩鎖韌帶即可獲得優(yōu)良的效果。根據(jù)對本組患者的隨訪,筆者認為術中應盡量修復喙鎖韌帶。通過對本組資料的分析，應用鎖骨鉤狀鋼板內(nèi)固定是一種治療肩鎖全關節(jié)脫位的好方法,它具有手術簡單、固定確實、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

[1]周維江.克氏針張力帶固定的療效與并發(fā)癥[J].骨與關節(jié)損傷雜志,1988,4：24.

[2]付慕勇,卜延民,張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)端骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20（7）：474-475.

[3]周軍杰,曹成福,紀斌,等.AO肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)完全脫位臨床療效評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6（7）：837-838.

[4]肖德茂,雷樹彬,黃炯,等.喙鎖間螺釘與鋼絲固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節(jié)脫位[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21（2）：114-115.