馬 陸 郭曉淵 沈斌英 ( 杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院 311106)

肺炎支原體肺炎是以咳嗽為突出表現(xiàn)的一種下呼吸道疾病。此病除咳嗽癥狀較為突出外，尚可引起支原體腦炎、心肌炎、關(guān)節(jié)炎、腎炎以及多形性皮疹等其他表現(xiàn)。我院近年收治7例并發(fā)皮疹的肺炎支原體肺炎患兒，現(xiàn)將其病例資料回顧性分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年2-3月我院收治肺炎支原體肺炎并發(fā)皮疹患兒7例，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》第7版關(guān)于肺炎支原體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純耗挲g3～12歲，平均6歲；其中男5例，女2例。

1.2 皮疹表現(xiàn) 7例入院時均有發(fā)熱，體溫38～39.5℃。咳嗽明顯，同時伴有皮疹。4例患兒應(yīng)用阿奇霉素前即有皮疹出現(xiàn)；另外3例在應(yīng)用阿奇霉素后出現(xiàn)皮疹，他們?nèi)朐呵霸谏霞夅t(yī)院曾應(yīng)用阿奇霉素(茵培康)針劑治療1～3天，因發(fā)熱、咳嗽未見減輕而入住我院。麻疹樣皮疹3例，皮疹5～7天消退，無癢感，后期無色素沉著。其中1例眼球結(jié)膜充血明顯，熱退時也未見減輕，并呈連續(xù)性干咳，兩肺均能聞及中、細(xì)濕啰音，以吸氣末為清晰，未見柯氏斑，皮疹第1日即分布軀干、雙上肢及手心，下肢一直無皮疹；余2例軀干部出現(xiàn)稍密集斑丘疹，四肢無皮疹。2例患兒以雙下肢斑丘疹為主，兼有其他部位蕁麻疹樣表現(xiàn)，雙下肢皮疹消退均較緩慢，而且10日后仍有色素沉著，其中1例腳踝出現(xiàn)數(shù)個較大風(fēng)團(tuán)樣皮疹，癢感明顯，皮疹數(shù)小時即消退；另外1例以耳后、軀干部反復(fù)出現(xiàn)較小風(fēng)團(tuán)為主要表現(xiàn)。最后2例患兒以較小的斑疹出現(xiàn)，密集的分布在軀干部位，四肢少許，無癢感，皮疹3～5天即消失，無色素沉著。

1.3 輔助檢查 外周血白細(xì)胞正常4例，升高3例；中性粒細(xì)胞正常5例，升高2例；嗜酸細(xì)胞均＜3%；C反應(yīng)蛋白15～50mg/L 5例，＞50mg/L 2例。全部患兒在發(fā)熱1周后查肺炎支原體抗體(MP-IgM)：陽性6例；陰性1例，4天后再查轉(zhuǎn)為陽性。胸部正位片示：表現(xiàn)為兩肺內(nèi)帶點(diǎn)片狀陰影3例，肺門陰影增濃、增大2例，右上肺大片狀陰影、左下肺大片陰影各1例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 7例患兒在MP-IgM檢測前即予阿奇霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素靜脈應(yīng)用，支原體抗體陽性后停用β-內(nèi)酰胺類抗生素；阿奇霉素應(yīng)用5日后停4日再用。2例患兒治療5日后仍高熱不退，咳嗽不減輕，續(xù)用紅霉素靜脈滴注4日。病程中出現(xiàn)皮疹時加用抗過敏藥物，并發(fā)蕁麻疹樣皮疹時給予地塞米松、酮替芬、強(qiáng)力寧應(yīng)用。3例在阿奇霉素治療3日后體溫降至正常，咳嗽減輕。2例第4日體溫降至正常。2例續(xù)用紅霉素后分別在第2和第4日體溫降為正常。5例皮疹5～7日消退，且不留色素。2例并發(fā)蕁麻疹樣患兒，皮疹反復(fù)出現(xiàn)半月方痊愈，色素于1個月后漸消退。

2 討論

肺炎支原體感染多見于稍大的兒童，大環(huán)內(nèi)酯類藥物是目前治療此病較為常用的藥物。支原體性心肌炎、腦炎、腎炎和皮疹等肺外并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，究竟是由MP直接損傷所致，還是MP為潛在存在，經(jīng)激發(fā)后間接發(fā)病，目前醫(yī)學(xué)上尚無定論。據(jù)報道，兒童MP感染并發(fā)皮疹的發(fā)生率為3.0%～30.0%，袁壯報道高達(dá)80%[1]。因藥物也可以引起皮疹，因此治療過程中皮疹病因的確診尤其重要。

本組7例并發(fā)皮疹的肺炎支原體肺炎患兒，外周血嗜酸細(xì)胞比例均在正常范圍，而且應(yīng)用的阿奇霉素來源于不同的廠家，由此說明皮疹的出現(xiàn)與藥物無關(guān)，而與病原體自身有關(guān)。其中3例在應(yīng)用阿奇霉素前即出現(xiàn)皮疹。治療過程中有2例在后期口服阿奇霉素時再次出現(xiàn)皮疹，我們在分析排除藥物疹后，繼續(xù)給予原治療，患兒臨床癥狀漸好轉(zhuǎn)，而皮疹并無增加，也反過來證明了皮疹非藥物所致。

患兒支原體性皮疹的出現(xiàn)，究其原因，筆者推測除了上述支原體本身與機(jī)體組織具有相同抗原而致皮疹等學(xué)說可以解釋外，藥物應(yīng)用使病原體大量死亡而分解的產(chǎn)物刺激了機(jī)體內(nèi)的肥大細(xì)胞也可能是其發(fā)病機(jī)制。肥大細(xì)胞受刺激后脫顆粒，釋放炎性介質(zhì)——組胺而使血管擴(kuò)張，滲出增加而致皮疹出現(xiàn)[2]。因此，并發(fā)皮疹的肺炎支原體肺炎患兒在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療過程中，要注意排除藥物疹，在確診為病源性皮疹后，才可以繼續(xù)應(yīng)用阿奇霉素，同時加以抗過敏藥物對癥處理，以免因停用療效佳的藥物而延誤治療。

[1]袁壯.兒科急重癥與疑難病例診治評述[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:198.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(上冊)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:623.