魯靖

(湖南省懷化市第三人民醫(yī)院麻醉科 湖南懷化 418000)

近幾年,隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的日趨成熟,該手術(shù)已能滿足相當一部分婦科手術(shù)的需求,尤其該手術(shù)具有對患者創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點,因而較易為患者所接受[1]。本文就靜脈全身麻醉與全麻復合硬外221例婦科腹腔鏡手術(shù)進行比較觀察,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期腹腔鏡婦科手術(shù)221例,年齡16～60歲,體重40～80kg,其中宮外孕76例,子宮內(nèi)膜異位癥25例,卵巢囊腫及畸胎瘤35例,子宮肌瘤84例,急性盆腔炎1例。分為2組:A組:116例,丙泊酚靜脈復合麻醉;B組:105例,丙泊酚靜脈麻醉加硬膜外阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法

A組:全麻組,常規(guī)阿托品0.5mg,芬太尼5μg/kg,阿曲庫銨0.4～0.6mg/kg,丙泊酚2mg/kg,咪達唑侖0.05mg/kg,誘導插管。機械控制呼吸頻率14次/min,吸呼比(I∶E＝1∶2),潮氣量10mL/kg,泵注丙泊酚6～9mg/(kg·h)HH,30～40min間斷靜脈注射阿曲庫銨0.25mg/kg,芬太尼0.05～0.1mg,維持麻醉。二氧化碳氣腹壓力維持在1.86～2.67Kpa。B組:采用16號穿刺針,T11～12穿刺置管,穿刺成功后先用2%利多卡因5mL試驗量注入,無靜脈全麻復合硬膜外阻滯組,0.75%布吡卡因注入,平面可靠后進行全麻誘導插管。誘導用藥,阿托品0.5mg,芬太尼2.5μg/kg,阿曲庫銨0.3～0.4mg／kg,丙泊酚1～1.5mg/kg,咪達唑侖0.04mg/kg;術(shù)中間斷注入羅哌卡因3～5mL,間隔40～60min靜注阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg,60min芬太尼0.05mg,泵注丙泊酚2～4mg/(kg·h)維持,機械通氣參數(shù)同A組。2組于放氣腹時停藥,患者吞咽反射恢復,呼之睜眼,拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

痛覺阻滯平面麻醉及氣腹前后不同時間平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、術(shù)中疼痛及牽拉反應、術(shù)后清醒時間、拔管時間、術(shù)中知曉(痛感)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組病例年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。麻醉與氣腹前后MAP、HR變化,詳見表1。A組PETCO2、SPO2氣腹后均增加,B組變PETCO2、SPO2均增加,見表2。術(shù)后清醒及拔管時間,B組明顯快于A組;術(shù)中痛覺知曉,組間差異有顯著意義(P＜0.01),見表3。

表1 2組病例麻醉前后心率、血壓變化(±s)

表1 2組病例麻醉前后心率、血壓變化(±s)

注:與麻醉前比較,*P<0.05,#P<0.01;組間比較,▲P<0.05,△P<0.01

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表2 2組病例麻醉前后SPO2 PETCO2變化(±s)

表2 2組病例麻醉前后SPO2 PETCO2變化(±s)

注:與麻醉前比較,*P<0.05,#P<0.01;組間比較,△P<0.05,▲P<0.01

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表3 2組病例術(shù)后恢復及術(shù)中知曉情況(±s)

表3 2組病例術(shù)后恢復及術(shù)中知曉情況(±s)

注:組間比較,*P<0.01

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3 討論

腹腔鏡手術(shù)麻醉對患者的影響除了麻醉藥物本身的作用外,就是二氧化碳氣腹和頭低腳高位的特殊體位。二者均對呼吸功能和循環(huán)功能造成不同程度的影響［1～2］。對呼吸功能的影響,主要是腹腔壓力的增加導致膈肌上抬,胸腔內(nèi)壓升高,功能殘氣量降低,胸肺順應性降低,氣道阻力增加;經(jīng)腹膜吸收的二氧化碳增加、通氣血流比例失調(diào)及生理死腔增加等,易造成高碳酸血癥;當心輸量降低時,如果伴有心肺功能低下,可影響動脈氧合。

對循環(huán)功能的影響,麻醉、腹內(nèi)壓增加、手術(shù)、腹膜及膈肌刺激機體應激性增強、二氧化碳的中樞及交感興奮作用、體位改變等均可影響血流動力學的穩(wěn)定,心輸量變化、心律失常等,在老年、肥胖及心血管疾病者則影響較大,風險增加。

所以如何選則麻醉和麻醉處理減少對患者的生理干擾和并發(fā)癥,保證手術(shù)安全平穩(wěn),至關(guān)重要。全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中應用比較普遍,但是靜脈全身麻醉深度的掌握和并發(fā)癥的預防既是個客觀問題又是個經(jīng)驗問題。在腹腔鏡手術(shù)臨床麻醉中,要求全麻術(shù)后蘇醒不但要快、并發(fā)癥少,而且術(shù)中還要平穩(wěn)、肌松和鎮(zhèn)痛效果要好,術(shù)中無知曉。我們體會如果前者做得很好,后者就難以完全滿足,而滿足了后者,則術(shù)后蘇醒就未必及時,術(shù)后監(jiān)護、管理難度就要增大。A組為純靜脈全身麻醉,丙泊酚常規(guī)量誘導和維持。麻醉后心率和平均動脈壓明顯增加,常規(guī)劑量的全麻和鎮(zhèn)痛藥,并不能完全抑制氣管插管、二氧化碳氣腹、二氧化碳吸收及手術(shù)刺激所導致的機體應激性反應增強,腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高等內(nèi)環(huán)境變化所致循環(huán)功能改變［3］,術(shù)中痛感知曉的發(fā)生率也明顯高于復合麻醉組。全麻的作用主要在于抑制大腦皮質(zhì)邊緣系數(shù)和下丘腦向皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)的投射經(jīng)路,對于阻斷手術(shù)區(qū)域的交感性反射引起的傷害性刺激不如椎管內(nèi)阻滯。由于二氧化碳的吸收,麻醉與氣腹后二氧化碳分壓較麻醉前有所增加,但僅僅處于于正常值的高限,說明全麻機械控制呼吸,氣腹過程中,二氧化碳分壓是可以控制的,未必發(fā)生高碳酸血癥。但放氣腹后10min,二氧化碳分壓的明顯升高,臨床中容易被忽視,因這個時間處于拔管前后的麻醉恢復期。

分析此時升高的原因:(1)放氣腹后被壓迫的腹腔小靜脈和毛細血管突然開放,血流量增加,大量吸收腹腔殘留的二氧化碳;(2)全麻恢復期,全麻藥對呼吸的延緩抑制作用及機械通氣解除后通氣量不足,二氧化碳排出受限;(3)氣腹中經(jīng)腹膜吸收的二氧化碳,部分由肺排出,部分貯存在骨骼肌和骨等組織內(nèi),術(shù)后大量釋放。因此要防止術(shù)畢發(fā)生高碳酸血癥。

B組將全麻與硬膜外阻滯技術(shù)復合使用,揚長避短,其互補后的協(xié)同作用表現(xiàn)較強[4]。我們體會,大概需正常全麻組1/2～2/3的全麻藥量即能滿足手術(shù)要求。另外,由于兩者的聯(lián)合應用能顯著抑制應激反應、改善糖代謝,降低圍術(shù)期胰島素抵抗即應激性糖尿病的發(fā)生率,減輕高胰島素、高血糖及胰高血糖素對機體的影響,有利于傷口愈合和身體恢復[5]。當然,該組麻醉仍有術(shù)中血壓降低,心率卻相對穩(wěn)定。這與硬外阻滯的血管擴張作用、交感反射被抑制及全麻作用等綜合因素相關(guān)?？赏ㄟ^減緩硬外腔注藥速度、減少局麻藥用量來控制阻滯平面;麻醉誘導前后快速輸注平衡鹽液500～1000mL等處理。采用長效布吡卡因,阻滯效果可靠,肌肉松弛好。既是遇阻滯不完善,通過全麻藥及肌松藥可彌補。術(shù)后蘇醒迅速,拔管早,明顯快于單純?nèi)榻M。蘇醒后情緒穩(wěn)定,疼痛出現(xiàn)時間晚,對術(shù)中疼痛知曉的發(fā)生率最低3.8%。本組病例均通過硬膜外腔安裝止痛泵進行術(shù)后止痛,止痛效果好,對意識基本無影響。至于術(shù)畢放氣腹后的二氧化碳分壓急劇升高,原理同單純?nèi)?。我們認為,術(shù)畢無論是機械控制呼吸還是手控呼吸,均應保持足夠的通氣量,避免靠低氧和高二氧化碳環(huán)境刺激中樞促醒;拔管不宜過早,待完全清醒、呼吸肌力恢復正常再拔。

綜上所述,全麻復合硬外用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉,麻醉過程相對平穩(wěn),對患者生理影響小,鎮(zhèn)痛效果可靠,術(shù)后蘇醒快;全麻藥用量小,麻醉費用低。非常適合腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉。

[1]李士通.內(nèi)鏡手術(shù)麻醉[M].莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1360～1378.

[2]郁慶,張曉慶.60歲以上患者上腹部氣腹腔鏡對呼吸循環(huán)功能的影響的[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8):661～663.

[3]許靖.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(11):932～933.

[4]徐麗穎,繆長虹,葛圣金,等.婦科手術(shù)病人不同麻醉方法績效的比較[J].中華麻醉學雜志,2008,28(11):984～986.

[5]姜萬維,王慶輝,張乙,等.全麻復合硬膜外麻醉行直腸癌根治術(shù)對胰島素抵抗的影響[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8):720～721.