白慧琴，章子君

（山西省陽煤集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西陽泉 045000）

2007年《中國2型糖尿病防治指南》強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療、盡早達(dá)標(biāo)和個(gè)體化治療，同時(shí)提出應(yīng)及時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素。理想的胰島素治療應(yīng)該是符合生理性胰島素分泌的治療[1]。本研究分別用來得時(shí)（甘精胰島素）聯(lián)合諾和銳（門冬胰島素）與諾和靈N聯(lián)合諾和靈R對(duì)口服降糖藥血糖控制不理想的T2DM患者40例進(jìn)行為期3個(gè)月的觀察，探討更為有效和安全的胰島素聯(lián)合治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年2～8月在我院內(nèi)分泌門診及住院的40例2型糖尿病患者。男23例，女17例；年齡26～60歲，平均43歲?？崭寡牵‵BG）（12.83±3.68）mmol/L，餐后 2 h 血糖（2 hPG）（18.50±5.10） mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞8.5%，體重指數(shù)（BMI）20.7～32.1 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷上符合 1999 年世衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程小于5年的2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全、重度感染及糖尿病急性并發(fā)癥。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行正規(guī)的糖尿病教育，主要包括培訓(xùn)胰島素注射方法以及飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)治療。采用胰島素治療之前抽靜脈血測定 FBG、HbA1c、FC-P（空腹C肽），然后在患者口服標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐100g后2h，分別測定2 hPG，2 hC-P（餐后2 hC肽）。將患者隨機(jī)分為來得時(shí)組和諾和靈組，每組20例，來得時(shí)組采用三餐時(shí)注射諾和銳，每晚九點(diǎn)注射來得時(shí)；諾和靈組采用三餐前30min注射諾和靈R，每晚十點(diǎn)注射諾和靈N，初始劑量根據(jù)基礎(chǔ)血糖水平和體重指數(shù)（BMI）等綜合因素決定。每天監(jiān)測5點(diǎn)血糖值（空腹、3餐后2 h、睡前）并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為FBG＜8.0 mmol/L，2 h PG＜10.0 mmol/L，血糖＜4.4 mmol/L 或有明顯低血糖癥狀考慮為低血糖事件并記錄，記錄血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，3個(gè)月后重復(fù)上述檢查項(xiàng)目。

1.3 測定方法

血糖采用美國強(qiáng)生血糖儀監(jiān)測，HbA1c采用DCA2000測定，C肽采用放射免疫法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療后，兩組 FBG、2 hPG、HbA1c均顯著降低（P＜0.05）；兩組 FC、2 hC-P 均顯著升高（P＜0.05），見表1。 治療后組間FBG、2 hPG、HbA1c、FC-P、2 hC-P 比較有顯著性差異 （P＜0.05），見表1。兩組達(dá)標(biāo)時(shí)間相比有非常顯著性差異 （P＜0.01），來得時(shí)組優(yōu)先達(dá)標(biāo)。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件，來得時(shí)組發(fā)生餐前低血糖2次，進(jìn)食后癥狀很快緩解，未發(fā)生夜間低血糖現(xiàn)象；諾和靈組共發(fā)生低血糖6次，其中夜間次數(shù)3次，進(jìn)食后緩解。來得時(shí)組發(fā)生低血糖次數(shù)顯著減少（P＜0.01），夜間低血糖次數(shù)亦顯著減少（P＜0.01），見表2。

表1 治療前后血糖、C肽、HbA1c指標(biāo)變化（±s）Tab.1 The variations of index on FBG and 2hPG,FC-P and 2 hC-P，HbAlcbefore and after treatment(±s)

表1 治療前后血糖、C肽、HbA1c指標(biāo)變化（±s）Tab.1 The variations of index on FBG and 2hPG,FC-P and 2 hC-P，HbAlcbefore and after treatment(±s)

同組與治療前相比，*P＜0.05；治療后組間相比 #P＜0.05Compared with before the treatment in the same group,*P＜0.05;Compared with after the treatment between two groups,#P＜0.05

組別 時(shí)間 FBG(mmol/L)來得時(shí)組諾和靈組治療前治療后治療前治療后12.83±3.13 5.62±1.32*12.79±3.68 7.11±1.55*#2 hPG(mmol/L)18.50±4.65 7.86±1.47*18.20±5.10 8.10±1.50*#FC-P(nmol/L)0.48±0.16 0.58±0.17*0.49±0.15 0.55±0.16*#2 hC-P(nmol/L)0.92±0.35 1.26±0.52*0.91±0.45 1.15±0.57*#HbA1c(%)10.01±2.58 6.48±2.55*10.11±2.60 7.43±1.87*#

表2 兩組達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of glucose-targeted time(GTT)and lower hypoglycemic frequency （±s）

表2 兩組達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of glucose-targeted time(GTT)and lower hypoglycemic frequency （±s）

來得時(shí)組諾和靈組組別 達(dá)標(biāo)時(shí)間(d) 低血糖發(fā)生次數(shù)總次數(shù) 夜間次數(shù)5.43±0.93*6.73±1.05 2** 0△6 3

組間比較,*P＜0.01，**P＜0.01，△P＜0.01

Compared between two groups,*P＜0.01,**P＜0.01,△P ＜0.01

3 討論

生理性的胰島素包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素：持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌可抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的升高，使血糖水平幾乎保持不變，全天分泌量約占全天總量的50%；餐時(shí)胰島素分泌可促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖，餐后1 h出現(xiàn)胰島素峰值，每餐分泌量占全天總量的10%～20%。低血糖會(huì)增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究采用基礎(chǔ)胰島素（來得時(shí)）＋餐時(shí)胰島素（諾和銳）模式與傳統(tǒng)的人正規(guī)胰島素（諾和靈R）＋NPH（諾和靈N）模式比較，結(jié)果表明前者可更好地控制空腹和餐后血糖，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短[3]，低血糖發(fā)生率（尤其是夜間低血糖）更低[2]，更符合生理性胰島素釋放[5]。再者，傳統(tǒng)的NPH以結(jié)晶態(tài)存在，注射前需要混勻，注射入正規(guī)胰島素后需要過半小時(shí)才能進(jìn)食給患者帶來諸多不便，而來得時(shí)、諾和銳避免了這些缺點(diǎn)，給患者帶來了方便，提高了患者的依從性和生活質(zhì)量[6-7]。

綜上所述，來得時(shí)聯(lián)合諾和銳是2型糖尿病患者更加有效、安全、方便的選擇。

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