患者女性，46 歲

主訴

血糖升高3年。

現(xiàn)病史

患者3年前因多飲多尿、乏力來院就診，查隨機(jī)血糖12.8 mmol/L，診斷為2型糖尿病。給予格列吡嗪2.5 mg Tid、二甲雙胍250 mg Bid，因血糖控制不佳，用量逐漸增至格列吡嗪10 mg Tid、二甲雙胍午餐500mg睡前1000 mg。為血糖控制達(dá)標(biāo)，6個(gè)月前開始胰島素治療，給予諾和銳?30早6U、晚6U，停用格列吡嗪，二甲雙胍保持原用量。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，諾和銳?30用量逐漸增至早28U、晚24U，F(xiàn)PG 5.8～6.0 mmol/L，早晚餐后2hPG 7.8～8.8 mmol/L，午餐后2hPG 10～12 mmol/L。為改善午餐后血糖，來院就診。

既往史

否認(rèn)其他疾病病史。

家族史

否認(rèn)家族遺傳病史。

個(gè)人史

無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

身高156 cm，體重62.5 kg，BMI 25.7 kg/m2，血壓 120/80 mmHg，脈搏86 次/分，心、肺、腹、下肢未見異常體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查

FPG 5.8 mmol/L，HbA1c 7.2%；尿酮體（-），尿蛋白（-）；TG 1.6 mmol/L，CHO 4.8 mmol/L；BUN 3.2 mmol/L，CREA 79 μmol/L；眼底正常。

病例特點(diǎn)

*糖尿病病史3年，已開始諾和銳?30一天二次治療。

*合用二甲雙胍。

*HbA1c接近達(dá)標(biāo)，但午餐后血糖仍較高。

下一步的選擇

◆ 午餐加用餐時(shí)胰島素促泌劑？

◆ 早餐諾和銳?30加量？

◆ 改為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療或胰島素泵治療？◆ 午餐加用一次諾和銳?30？

治療經(jīng)過

午餐前加用一次諾和銳?30，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整一天三次的諾和銳?30用量，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及藥物調(diào)整情況見表1。

治療心得

·諾和銳?30一天二次注射是為了在保證患者依從性和方便性的同時(shí)獲得理想的血糖控制，由于不能覆蓋午餐后血糖，對(duì)于一些β細(xì)胞功能很差或需要強(qiáng)化治療的患者，午餐前加用一次諾和銳?30是一個(gè)很好的選擇，能在不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（見表2）的前提下，顯著提高患者HbA1c達(dá)標(biāo)率（見圖1）。

·根據(jù)臨床使用經(jīng)驗(yàn)，午餐前一針的推薦起始劑量為2～6u，同時(shí)酌情減少早餐前諾和銳?30的劑量。

·在用預(yù)混胰島素一天兩次作為胰島素起始治療時(shí)，如選擇其他預(yù)混制劑，血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)需改為基礎(chǔ)－餐時(shí)一天多次注射；如選擇諾和銳?30，血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)則只需簡(jiǎn)單改為諾和銳?30一天三次注射，即患者只需掌握一種胰島素一支注射筆的使用，就可以輕松實(shí)現(xiàn)治療方案的調(diào)整與轉(zhuǎn)換，這種長(zhǎng)期的方便性有利于血糖的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。

表1 血糖控制及藥物調(diào)整表

* 時(shí)間從首次在午餐前加用諾和銳?30之日開始計(jì)算。

表2 諾和銳?30一天三次注射不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

圖1 諾和銳?30一天三次注射顯著提高HbA1c達(dá)標(biāo)率

問題

1） 您是否聽說過1-2-3研究？您知道這項(xiàng)研究的主要結(jié)果是什么嗎？

A. 使用諾和銳?30一天一次、一天兩次增至一天三次，能使大多數(shù)2型糖尿病患者得到推薦的HbA1c目標(biāo)。

B. 諾和銳?30一天三次注射與低血糖發(fā)生率增加無關(guān)。

C. 顯示了患者如何應(yīng)用諾和銳?30每日一次作為胰島素起始治療，以及如有必要，如何增至每日兩次或三次注射。

D. 以上都是

2） 在諾和銳?30一天兩次注射的基礎(chǔ)上，午餐前增加注射一針，我們將能夠看到哪些結(jié)果？

A.午餐后血糖得到更好的控制

B.輕松實(shí)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化治療

C.患者依從性和滿意度未見下降

D.在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善血糖控制

答案提交截止日期為2010年7月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2010年第7期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

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