黃永發(fā)

【關鍵詞】腹腔鏡; 急腹癥; 診治

近10多年,隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用,腹腔鏡技術迅速普及,腹腔鏡技術在外科急腹癥診斷治療中的應用也得到進一步發(fā)展,可對一些不明原因的急腹癥進行早期診斷和處理[1]。各種腹腔鏡手術的逐步開展已使腹腔鏡技術日益成為外科醫(yī)師處理臨床問題的一項新技能。從而使得腹腔鏡在急腹癥的診斷及治療中的應用機會增加。

外科急腹癥以急性腹痛為突出臨床表現,具有發(fā)病急、進展快、變化多、病情重的特點,一旦延誤診斷,搶救不及時就有可能給患者帶來嚴重危害和生命危險[2]。常常因病情危急來不及行更全面檢查,故剖腹探查是處理急腹癥的常用手段。但剖腹探查在獲得明確診斷的同時,也給患者造成很大的身心創(chuàng)傷,尤其是探查陰性發(fā)現時,甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。腹腔鏡探查術的指征與傳統(tǒng)剖腹探查術沒有根本的區(qū)別,只是由于手術操作技術的不同而受到一定限制[3],包括醫(yī)院的設備和相關的技術人才等。

1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢

急腹癥的準確及時診治至今依然是外科的重要課題,尤其是不典型病例與少見病例的診治時有深刻教訓。腹腔鏡技術在急腹癥中的應用,明顯地提高了本病早期診斷率和治愈率。大多數常見急腹癥可通過臨床常規(guī)手段得到正確診斷和治療,但即使是經驗豐富的外科醫(yī)生也常會在處理急腹癥時感到棘手。有時外科醫(yī)生很難在不必要的剖腹檢查和延誤手術時機之間準確把握指征。在臨床診斷的腹膜炎病例中,仍有陰性剖腹探查率。而當急腹癥觀察到臟器穿孔腹膜炎或腸管壞死時,其手術并發(fā)癥和病死率隨之增加。腹腔鏡外科時代的到來使外科醫(yī)生手中又增添了一件起重要作用的診斷治療工具。腹腔鏡技術在急腹癥診斷、治療中的應用,對于提高診斷的準確性,降低誤診率,使患者及時得到合理有效的治療有很大幫助。腹腔鏡在急腹癥手術中的作用越來越明顯,并在一些特定的條件下起著決定性的作用[4]。利用腹腔鏡對急腹癥進行微創(chuàng)的直觀檢查,只要恰當運用戳孔、采用“先全面后局部”和“先實質后空腔”的探查程序,防止病變的遺漏[5],安全性高、并發(fā)癥少、副損傷率低,減少由于病情發(fā)展而致死亡的風險,減輕患者經濟負擔。急性闌尾炎是常見急腹癥,但因缺乏具有特異性的輔助檢查手段,臨床仍有陰性剖腹檢查率和誤診率。尤其對于老年、兒童及育齡婦女診斷有懷疑時,腹腔鏡檢查可確診并進行相應治療。如為婦科疾病,腹腔鏡手術處理不同部位病變的機動性遠比麥氏切口優(yōu)越。在很多情況下可降低陰性剖腹探查率,并避免不必要的剖腹探查、大切口或切開選擇不當。同時更可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而導致的延誤診治。

2 腹腔鏡在急腹癥的應用原則

腹腔鏡雖屬微創(chuàng)但也屬于一種有創(chuàng)的診斷方法,也有一定的并發(fā)癥。嚴格來講,只有在常規(guī)詢問病史,詳細全面的物理檢查,必要的化驗及X線、B超等醫(yī)學影像學無創(chuàng)檢查手段仍不能明確診斷時才考慮應用。另外考慮到可同時采用腹腔鏡手術治療的急腹癥,選擇采用腹腔鏡明確診斷后一并直接完成手術治療。首先患者應能夠耐受麻醉和手術,當患者處于嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭時應慎重考慮。嚴重凝血功能障礙者亦應慎重,嚴重腹脹是腹腔鏡手術的禁忌證,但輕度腹脹或腹脹緩解后的腸梗阻,可采用腹腔鏡檢查。對于腸梗阻及有過腹部手術史的患者,可采用開放法建立氣腹。但對于多次腹部手術史,考慮腹腔內有廣泛粘連時不宜采用腹腔鏡方法。對于急腹癥有腹膜炎表現時,腹腔鏡多可明確其原發(fā)病因,如消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸憩室炎、腸壞死及婦科急腹癥,對于不同的繼發(fā)性腹膜炎可采用腹腔鏡或開腹手術治療原發(fā)灶。而原發(fā)性腹膜炎有時診斷較困難,雖然原發(fā)性腹膜炎可采用保守治療治愈,但臨床上由于顧慮延誤手術時機,常行剖腹探查術。腹腔鏡有助診斷的同時還可進行充分沖洗及引流,但腹腔鏡的探查要避免遺漏原發(fā)灶,而將繼發(fā)性腹膜炎誤診為原發(fā)性腹膜炎。

腹腔鏡可對全腹直觀、實時的檢查,在急腹癥的診斷及部分患者的治療方面有其獨特的作用。急腹癥的合理有效治療是在診斷明確后必然考慮的問題,手術的操作處理效果與患者的一般情況、術者的操作技術水平密切相關。據報道,12%~22%的剖腹探查是不必要的,而不必要的剖腹探查所致并發(fā)癥率為5%~22%[6]。

3 急腹癥患者急診腹腔鏡手術的注意事項

腹腔鏡探查是一種有創(chuàng)傷的檢查手段,并且有一定的并發(fā)癥。因此應用前一定要詳細詢問病史、重視體格檢查及臨床常用的各種無創(chuàng)傷的檢查。嚴格掌握手術的禁忌證及適應證。術前準備盡可能充分。急腹癥患者大多病情危急,腹腔鏡術前準備原則同開腹,同時兼顧腹腔鏡手術一些特殊要求。需要強調的是不可因腹腔鏡手術可以全面探查而忽視常規(guī)的體格檢查與輔助檢查。探查應全面,避免漏診,必要時應不惜中轉開腹進一步探查[7]。腹腔鏡手術探查雖然是直視下全面探查,但由于腹腔鏡只能觀察臟器表面的病變情況,且為腹腔外操作,術者不能用手觸摸,在沒有精細觸覺情況下,易遺漏腹膜間位或后位器官、部分腹內臟器病變。對于病史、體檢高度懷疑的部位在普遍探查的基礎上應重點探查,特別對于術中診斷與術前診斷不符的,不要只滿足于一種臨床診斷,要考慮到是否有多種原發(fā)病。急診腹腔鏡手術更應仔細、耐心,避免急中生亂。急腹癥患者腹內臟器大多有程度不等的炎癥水腫。因此組織器官彈性減弱、脆性增加,手術操作時容易造成臟器副損傷,導致中轉開腹手術,更嚴重的是術中未發(fā)現而術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。探查后術者應根據自身的技術水平決定是否施行腹腔鏡手術。腹腔鏡手術雖然微創(chuàng),但是對于一些復雜的手術,操作時間過長同樣也可對患者造成創(chuàng)傷,這樣就失去了微創(chuàng)的意義。對于上消化道潰瘍穿孔的患者,腹腔鏡穿孔修補應充分考慮并發(fā)癥問題。特別對于癌變問題。必要時行活組織檢查。對于腸梗阻的患者腹腔鏡探查一定要爭取在腹脹不明顯時進行,進第1枚穿刺套管時要特別注意,避免造成副損傷。

4 腹腔鏡探查技術

常用Veress氣腹針穿刺建立氣腹。當有腸梗阻或腹脹、既往有腹部手術史懷疑有腹腔粘連時,采用開放法建立氣腹比較安全。腹腔鏡探查順序與剖腹探查原則相同。建立氣腹及置入腹腔鏡后按右上、左上、右下、左下及盆腔順序進行全腹腔觀察一般情況。對大體情況了解后,進一步檢查具體器官。根據術中所見如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢及纖維素附著等情況,多可發(fā)現病變來源。臨床常見急腹癥仍以急性炎性病變多見,腹腔鏡檢查多不難診斷。如探查中未發(fā)現明確的病變,應慎重對待“陰性”探查病例,注意如早期腸系膜包裹等類似情況,一般急腹癥的腹腔鏡探查漏診機會應低于腹部外傷的探查,因后者多為多處損傷。必要時剖腹探查術仍是避免漏診的基本保證。

5 正確掌握中轉開腹手術的指征和時機

急腹癥病變較復雜,術中出現的問題很可能術前無法判斷。因此,根據術者技術水平及患者的具體情況把握好中轉開腹手術指征和時機,凡腹腔鏡下手術操作困難或術中出現較嚴重并發(fā)癥等,應及時中轉開腹手術或在允許的情況下可以在病變附近擴大孔,用傳統(tǒng)方法完成手術操作,也能達到既完成手術操作,又減少損傷的目的。正確認識中轉開放手術問題,并能及時果斷地在發(fā)生嚴重并發(fā)癥之前掌握中轉時機,是患者得到安全、有效的手術治療的保障。中轉開腹手術只是手術治療手段由首選向次選的轉變,并非手術治療的失敗[8]。

6 在常見急腹癥的應用價值

6.1 急性闌尾炎 急性闌尾炎是外科常見急腹癥,由于缺乏特異性輔助診斷方法,一些不典型病例往往誤診,即使是經驗豐富的外科醫(yī)師也會遇到同樣問題。腹腔鏡對于不典型的病例可提高確診率,闌尾炎是常見的急腹癥,有資料表明,腹腔鏡在急腹癥的確診率可高達98%,且需時僅20 min左右[9],并可提高對婦科疾病及腸憩室炎的診斷率。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術相比較,腹腔鏡闌尾切除術,具有患者創(chuàng)傷小,出血少,康復快,并發(fā)癥少等優(yōu)點,是安全、有效的闌尾切除術[10]。

6.2 消化性潰瘍穿孔 急性穿孔(acute perforation)是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥,為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快,需要緊急處理,若診治不當可危及生命[11]。臨床診斷比較容易,但當膈下游離氣體不明確需與其他急腹癥鑒別時,可考慮腹腔鏡檢查,探查可見腹腔內消化液溢出及食物殘渣,大網膜移位并覆蓋穿孔部位。局部胃腸壁水腫質硬,周圍?？梢娎w維素附著,擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔溢出。穿孔修補有多種方法,如單純縫合修補術,大網膜成形填塞修補術及生物蛋白膜封堵修補術等,另外還有比較有難度的迷走神經切斷術及胃大部切除術,其技術要求更高,同時應徹底清洗腹腔根據需要放置引流。

6.3 急性腸梗阻 腹腔鏡腸梗阻手術是一種可同時進行診

斷和治療的手術方法,可降低粘連性腸梗阻的復發(fā)率[12]。腹腔鏡對于明確梗阻性質、部位及程度會有幫助,并對于部分病例進行治療。當臨床遇到有腸梗阻表現的急腹癥時,鑒別診斷有時并不輕松,如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變均須鑒別,預后也不同,腹腔鏡檢查可及時明確病因診斷,根據病變程度決定進一步治療方案。如行壞死腸段切除等,換救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡單有效的病例,莫過于單一粘連帶松解術,可以解除因粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內疝等情況,避免用一個大的探查口去完成一個局部簡單操作,及在新的剖腹探查切口下再次發(fā)生粘連性腸梗阻的機會,必要時行腸切除、腸吻合及結腸造口術。腸梗阻手術氣腹的建立多采用開放法,安放Harsson套管建立氣腹,避免損傷粘連擴張的腸管。在腸梗阻嚴重腹脹時腹腔失去操作空間或因腸梗阻多次手術后腹腔廣泛粘連時,不宜選用腹腔鏡手術。另外,絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克,全身情況不穩(wěn)定者也不宜行腹腔鏡治療。

6.4 急性膽囊炎,膽囊結石

隨著腹腔鏡技術的不斷普及,腹腔鏡膽囊切除已經成為治療膽囊良性疾病的金標準[13]。大多數急性膽囊炎臨床診斷并不困難,通過臨床檢查結合B超結果基本可作出診斷,個別不典型病例需與其他疾病鑒別時可考慮應用腹腔鏡。在診斷基本確立后考慮進一步急診手術治療時選擇腹腔鏡療法。腹腔鏡探查時多可見膽囊腫脹、充血水腫、張力增高等急性炎癥表現。但個別老年反應差的患者術中見腹腔有游離液體及炎癥表現,但膽囊張力不大時要仔細觀察腹腔炎性改變最明顯的區(qū)域,警惕膽囊穿孔的可能。腹腔鏡膽囊切除術是具有劃時代意義的手術方式,急診膽囊切除術也已廣泛開展,一般原則是將發(fā)病48 h之內的病例作為適應證。根據手術醫(yī)生的經驗及患者具體情況手術指征可以調整。手術方式可靈活掌握如腹腔鏡膽囊切除術及必要的膽囊造瘺術等。

6.5 急性胰腺炎

急性水腫型胰腺炎臨床表現比較緩和,很少需要腹腔鏡檢查。重癥胰腺炎表現兇險,常合并其他系統(tǒng)功能損害。腹腔鏡檢查時可見大量暗紅色血性滲出液,腸管充血水腫,腸管膨脹、蠕動減弱。鏡下用超聲刀切開網膜腔,切開胰腺被膜,松動胰床、胰頭,吸引器吸取壞死胰腺組織,徹底沖洗,最后分別于胰頭、胰體、胰尾、盆腔置腹腔引流管,網膜腔胰腺上方置一沖洗管,術后持續(xù)灌洗5~8 d[14]。

6.6 腹部外傷

腹部外傷臨床常見且表現復雜多樣,如能對腹部外傷進行早期診斷和早期治療是提高治愈率的關鍵問題。傳統(tǒng)方法是對有手術指征者行剖腹探查,無手術指征者保守治療觀察,存在一定的盲目性。隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展,腹腔鏡用于腹部外傷的探查越來越多,其以微創(chuàng)、診治并舉、術后恢復快等優(yōu)勢,為越來越多的外科醫(yī)師接受并采用。腹腔鏡診治腹外傷的關鍵問題在于判斷腹內有無臟器損傷以及手術指征的判斷。盡管B超、CT檢查以及診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗等對診斷有較大的幫助,但仍有相當一部分患者要通過手術探查才能明確診斷及進行治療。傳統(tǒng)剖腹探查術存在較高的陰性率,從而使一些患者接受了不必要的開腹手術[15]。出血少而慢的右葉肝破裂行修術[16],脾破裂病例予明膠海綿填塞及電凝止血[17]。此外還有腹腔內異物取出術等,避免傳統(tǒng)開腹手術,達到微創(chuàng)目的。

6.7 盆腔膿腫

盆腔炎在婦科急腹癥中居首位[18]。盆腔膿腫是女性盆腔炎中最嚴重的表現,可發(fā)生于盆腔炎的急性期、亞急性期,也可發(fā)生于慢性盆腔炎的急性發(fā)作。其主要臨床表現為發(fā)熱、腹痛、盆腔包塊,因無特異性不易及早診斷,有些患者長時間應用抗生素,多次B 超及其他檢查不能確診或定下治療方案,造成患者較重的心理負擔和經濟負擔。但如果行開腹手術,則有一定的盲目性,且手術創(chuàng)傷大,易污染切口,愈合時間長等不利因素,而不手術又可能因抗生素無法控制盆腔膿腫感染擴散引起敗血癥、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下探查術使早期診斷與鑒別診斷盆腔膿腫成為可能,并且一旦確診,可進行腹腔鏡下手術[19]。應用腹腔鏡行粘連松解,膿腫切開抽吸灌洗,術野清楚,沖洗引流徹底,最大限度地防止粘連,減少細菌擴散。隨著操作技術的不斷熟練,手術人員配合程度的提高,腹腔鏡診治盆腔膿腫將更加安全有效。盆腔膿腫患者來說,腹腔境不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、粘連少、傷口感染機會小、恢復快、住院時間短的特點,而且能做到早期診斷、早期治療、減少復發(fā)等。

7 小結

綜上所述,腹腔鏡技術在急腹癥中的診斷價值逐步提高[20],腹腔鏡技術應用于急腹癥是診斷、治療一體化的現代化外科治療新技術,不僅能治療急腹癥,而且能協(xié)助有關疾病診斷。具有安全性高、準確率高、并發(fā)癥少、副損傷率低的特點,通過及時確診,避免延誤手術治療,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率及疾病病死率。多數急腹癥病例通過腹腔鏡確診后同時完成手術治療,與常規(guī)診治手段相比,更充分體現了微創(chuàng)外科技術的優(yōu)點,是值得臨床推廣的一項診療技術。

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