黃永發(fā)

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡; 急腹癥; 診治

近10多年,隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡技術(shù)迅速普及,腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診斷治療中的應(yīng)用也得到進一步發(fā)展,可對一些不明原因的急腹癥進行早期診斷和處理[1]。各種腹腔鏡手術(shù)的逐步開展已使腹腔鏡技術(shù)日益成為外科醫(yī)師處理臨床問題的一項新技能。從而使得腹腔鏡在急腹癥的診斷及治療中的應(yīng)用機會增加。

外科急腹癥以急性腹痛為突出臨床表現(xiàn),具有發(fā)病急、進展快、變化多、病情重的特點,一旦延誤診斷,搶救不及時就有可能給患者帶來嚴重危害和生命危險[2]。常常因病情危急來不及行更全面檢查,故剖腹探查是處理急腹癥的常用手段。但剖腹探查在獲得明確診斷的同時,也給患者造成很大的身心創(chuàng)傷,尤其是探查陰性發(fā)現(xiàn)時,甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。腹腔鏡探查術(shù)的指征與傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)沒有根本的區(qū)別,只是由于手術(shù)操作技術(shù)的不同而受到一定限制[3],包括醫(yī)院的設(shè)備和相關(guān)的技術(shù)人才等。

1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢

急腹癥的準(zhǔn)確及時診治至今依然是外科的重要課題,尤其是不典型病例與少見病例的診治時有深刻教訓(xùn)。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用,明顯地提高了本病早期診斷率和治愈率。大多數(shù)常見急腹癥可通過臨床常規(guī)手段得到正確診斷和治療,但即使是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生也常會在處理急腹癥時感到棘手。有時外科醫(yī)生很難在不必要的剖腹檢查和延誤手術(shù)時機之間準(zhǔn)確把握指征。在臨床診斷的腹膜炎病例中,仍有陰性剖腹探查率。而當(dāng)急腹癥觀察到臟器穿孔腹膜炎或腸管壞死時,其手術(shù)并發(fā)癥和病死率隨之增加。腹腔鏡外科時代的到來使外科醫(yī)生手中又增添了一件起重要作用的診斷治療工具。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷、治療中的應(yīng)用,對于提高診斷的準(zhǔn)確性,降低誤診率,使患者及時得到合理有效的治療有很大幫助。腹腔鏡在急腹癥手術(shù)中的作用越來越明顯,并在一些特定的條件下起著決定性的作用[4]。利用腹腔鏡對急腹癥進行微創(chuàng)的直觀檢查,只要恰當(dāng)運用戳孔、采用“先全面后局部”和“先實質(zhì)后空腔”的探查程序,防止病變的遺漏[5],安全性高、并發(fā)癥少、副損傷率低,減少由于病情發(fā)展而致死亡的風(fēng)險,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。急性闌尾炎是常見急腹癥,但因缺乏具有特異性的輔助檢查手段,臨床仍有陰性剖腹檢查率和誤診率。尤其對于老年、兒童及育齡婦女診斷有懷疑時,腹腔鏡檢查可確診并進行相應(yīng)治療。如為婦科疾病,腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變的機動性遠比麥?zhǔn)锨锌趦?yōu)越。在很多情況下可降低陰性剖腹探查率,并避免不必要的剖腹探查、大切口或切開選擇不當(dāng)。同時更可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而導(dǎo)致的延誤診治。

2 腹腔鏡在急腹癥的應(yīng)用原則

腹腔鏡雖屬微創(chuàng)但也屬于一種有創(chuàng)的診斷方法,也有一定的并發(fā)癥。嚴格來講,只有在常規(guī)詢問病史,詳細全面的物理檢查,必要的化驗及X線、B超等醫(yī)學(xué)影像學(xué)無創(chuàng)檢查手段仍不能明確診斷時才考慮應(yīng)用。另外考慮到可同時采用腹腔鏡手術(shù)治療的急腹癥,選擇采用腹腔鏡明確診斷后一并直接完成手術(shù)治療。首先患者應(yīng)能夠耐受麻醉和手術(shù),當(dāng)患者處于嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭時應(yīng)慎重考慮。嚴重凝血功能障礙者亦應(yīng)慎重,嚴重腹脹是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,但輕度腹脹或腹脹緩解后的腸梗阻,可采用腹腔鏡檢查。對于腸梗阻及有過腹部手術(shù)史的患者,可采用開放法建立氣腹。但對于多次腹部手術(shù)史,考慮腹腔內(nèi)有廣泛粘連時不宜采用腹腔鏡方法。對于急腹癥有腹膜炎表現(xiàn)時,腹腔鏡多可明確其原發(fā)病因,如消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸憩室炎、腸壞死及婦科急腹癥,對于不同的繼發(fā)性腹膜炎可采用腹腔鏡或開腹手術(shù)治療原發(fā)灶。而原發(fā)性腹膜炎有時診斷較困難,雖然原發(fā)性腹膜炎可采用保守治療治愈,但臨床上由于顧慮延誤手術(shù)時機,常行剖腹探查術(shù)。腹腔鏡有助診斷的同時還可進行充分沖洗及引流,但腹腔鏡的探查要避免遺漏原發(fā)灶,而將繼發(fā)性腹膜炎誤診為原發(fā)性腹膜炎。

腹腔鏡可對全腹直觀、實時的檢查,在急腹癥的診斷及部分患者的治療方面有其獨特的作用。急腹癥的合理有效治療是在診斷明確后必然考慮的問題,手術(shù)的操作處理效果與患者的一般情況、術(shù)者的操作技術(shù)水平密切相關(guān)。據(jù)報道,12%~22%的剖腹探查是不必要的,而不必要的剖腹探查所致并發(fā)癥率為5%~22%[6]。

3 急腹癥患者急診腹腔鏡手術(shù)的注意事項

腹腔鏡探查是一種有創(chuàng)傷的檢查手段,并且有一定的并發(fā)癥。因此應(yīng)用前一定要詳細詢問病史、重視體格檢查及臨床常用的各種無創(chuàng)傷的檢查。嚴格掌握手術(shù)的禁忌證及適應(yīng)證。術(shù)前準(zhǔn)備盡可能充分。急腹癥患者大多病情危急,腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備原則同開腹,同時兼顧腹腔鏡手術(shù)一些特殊要求。需要強調(diào)的是不可因腹腔鏡手術(shù)可以全面探查而忽視常規(guī)的體格檢查與輔助檢查。探查應(yīng)全面,避免漏診,必要時應(yīng)不惜中轉(zhuǎn)開腹進一步探查[7]。腹腔鏡手術(shù)探查雖然是直視下全面探查,但由于腹腔鏡只能觀察臟器表面的病變情況,且為腹腔外操作,術(shù)者不能用手觸摸,在沒有精細觸覺情況下,易遺漏腹膜間位或后位器官、部分腹內(nèi)臟器病變。對于病史、體檢高度懷疑的部位在普遍探查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點探查,特別對于術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符的,不要只滿足于一種臨床診斷,要考慮到是否有多種原發(fā)病。急診腹腔鏡手術(shù)更應(yīng)仔細、耐心,避免急中生亂。急腹癥患者腹內(nèi)臟器大多有程度不等的炎癥水腫。因此組織器官彈性減弱、脆性增加,手術(shù)操作時容易造成臟器副損傷,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),更嚴重的是術(shù)中未發(fā)現(xiàn)而術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。探查后術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)水平?jīng)Q定是否施行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng),但是對于一些復(fù)雜的手術(shù),操作時間過長同樣也可對患者造成創(chuàng)傷,這樣就失去了微創(chuàng)的意義。對于上消化道潰瘍穿孔的患者,腹腔鏡穿孔修補應(yīng)充分考慮并發(fā)癥問題。特別對于癌變問題。必要時行活組織檢查。對于腸梗阻的患者腹腔鏡探查一定要爭取在腹脹不明顯時進行,進第1枚穿刺套管時要特別注意,避免造成副損傷。

4 腹腔鏡探查技術(shù)

常用Veress氣腹針穿刺建立氣腹。當(dāng)有腸梗阻或腹脹、既往有腹部手術(shù)史懷疑有腹腔粘連時,采用開放法建立氣腹比較安全。腹腔鏡探查順序與剖腹探查原則相同。建立氣腹及置入腹腔鏡后按右上、左上、右下、左下及盆腔順序進行全腹腔觀察一般情況。對大體情況了解后,進一步檢查具體器官。根據(jù)術(shù)中所見如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢及纖維素附著等情況,多可發(fā)現(xiàn)病變來源。臨床常見急腹癥仍以急性炎性病變多見,腹腔鏡檢查多不難診斷。如探查中未發(fā)現(xiàn)明確的病變,應(yīng)慎重對待“陰性”探查病例,注意如早期腸系膜包裹等類似情況,一般急腹癥的腹腔鏡探查漏診機會應(yīng)低于腹部外傷的探查,因后者多為多處損傷。必要時剖腹探查術(shù)仍是避免漏診的基本保證。

5 正確掌握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征和時機

急腹癥病變較復(fù)雜,術(shù)中出現(xiàn)的問題很可能術(shù)前無法判斷。因此,根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及患者的具體情況把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征和時機,凡腹腔鏡下手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥等,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或在允許的情況下可以在病變附近擴大孔,用傳統(tǒng)方法完成手術(shù)操作,也能達到既完成手術(shù)操作,又減少損傷的目的。正確認識中轉(zhuǎn)開放手術(shù)問題,并能及時果斷地在發(fā)生嚴重并發(fā)癥之前掌握中轉(zhuǎn)時機,是患者得到安全、有效的手術(shù)治療的保障。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變,并非手術(shù)治療的失敗[8]。

6 在常見急腹癥的應(yīng)用價值

6.1 急性闌尾炎 急性闌尾炎是外科常見急腹癥,由于缺乏特異性輔助診斷方法,一些不典型病例往往誤診,即使是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師也會遇到同樣問題。腹腔鏡對于不典型的病例可提高確診率,闌尾炎是常見的急腹癥,有資料表明,腹腔鏡在急腹癥的確診率可高達98%,且需時僅20 min左右[9],并可提高對婦科疾病及腸憩室炎的診斷率。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)相比較,腹腔鏡闌尾切除術(shù),具有患者創(chuàng)傷小,出血少,康復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點,是安全、有效的闌尾切除術(shù)[10]。

6.2 消化性潰瘍穿孔 急性穿孔(acute perforation)是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥,為常見的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快,需要緊急處理,若診治不當(dāng)可危及生命[11]。臨床診斷比較容易,但當(dāng)膈下游離氣體不明確需與其他急腹癥鑒別時,可考慮腹腔鏡檢查,探查可見腹腔內(nèi)消化液溢出及食物殘渣,大網(wǎng)膜移位并覆蓋穿孔部位。局部胃腸壁水腫質(zhì)硬,周圍?？梢娎w維素附著,擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔溢出。穿孔修補有多種方法,如單純縫合修補術(shù),大網(wǎng)膜成形填塞修補術(shù)及生物蛋白膜封堵修補術(shù)等,另外還有比較有難度的迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃大部切除術(shù),其技術(shù)要求更高,同時應(yīng)徹底清洗腹腔根據(jù)需要放置引流。

6.3 急性腸梗阻 腹腔鏡腸梗阻手術(shù)是一種可同時進行診

斷和治療的手術(shù)方法,可降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率[12]。腹腔鏡對于明確梗阻性質(zhì)、部位及程度會有幫助,并對于部分病例進行治療。當(dāng)臨床遇到有腸梗阻表現(xiàn)的急腹癥時,鑒別診斷有時并不輕松,如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變均須鑒別,預(yù)后也不同,腹腔鏡檢查可及時明確病因診斷,根據(jù)病變程度決定進一步治療方案。如行壞死腸段切除等,換救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡單有效的病例,莫過于單一粘連帶松解術(shù),可以解除因粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內(nèi)疝等情況,避免用一個大的探查口去完成一個局部簡單操作,及在新的剖腹探查切口下再次發(fā)生粘連性腸梗阻的機會,必要時行腸切除、腸吻合及結(jié)腸造口術(shù)。腸梗阻手術(shù)氣腹的建立多采用開放法,安放Harsson套管建立氣腹,避免損傷粘連擴張的腸管。在腸梗阻嚴重腹脹時腹腔失去操作空間或因腸梗阻多次手術(shù)后腹腔廣泛粘連時,不宜選用腹腔鏡手術(shù)。另外,絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克,全身情況不穩(wěn)定者也不宜行腹腔鏡治療。

6.4 急性膽囊炎,膽囊結(jié)石

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及,腹腔鏡膽囊切除已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。大多數(shù)急性膽囊炎臨床診斷并不困難,通過臨床檢查結(jié)合B超結(jié)果基本可作出診斷,個別不典型病例需與其他疾病鑒別時可考慮應(yīng)用腹腔鏡。在診斷基本確立后考慮進一步急診手術(shù)治療時選擇腹腔鏡療法。腹腔鏡探查時多可見膽囊腫脹、充血水腫、張力增高等急性炎癥表現(xiàn)。但個別老年反應(yīng)差的患者術(shù)中見腹腔有游離液體及炎癥表現(xiàn),但膽囊張力不大時要仔細觀察腹腔炎性改變最明顯的區(qū)域,警惕膽囊穿孔的可能。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是具有劃時代意義的手術(shù)方式,急診膽囊切除術(shù)也已廣泛開展,一般原則是將發(fā)病48 h之內(nèi)的病例作為適應(yīng)證。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及患者具體情況手術(shù)指征可以調(diào)整。手術(shù)方式可靈活掌握如腹腔鏡膽囊切除術(shù)及必要的膽囊造瘺術(shù)等。

6.5 急性胰腺炎

急性水腫型胰腺炎臨床表現(xiàn)比較緩和,很少需要腹腔鏡檢查。重癥胰腺炎表現(xiàn)兇險,常合并其他系統(tǒng)功能損害。腹腔鏡檢查時可見大量暗紅色血性滲出液,腸管充血水腫,腸管膨脹、蠕動減弱。鏡下用超聲刀切開網(wǎng)膜腔,切開胰腺被膜,松動胰床、胰頭,吸引器吸取壞死胰腺組織,徹底沖洗,最后分別于胰頭、胰體、胰尾、盆腔置腹腔引流管,網(wǎng)膜腔胰腺上方置一沖洗管,術(shù)后持續(xù)灌洗5~8 d[14]。

6.6 腹部外傷

腹部外傷臨床常見且表現(xiàn)復(fù)雜多樣,如能對腹部外傷進行早期診斷和早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵問題。傳統(tǒng)方法是對有手術(shù)指征者行剖腹探查,無手術(shù)指征者保守治療觀察,存在一定的盲目性。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡用于腹部外傷的探查越來越多,其以微創(chuàng)、診治并舉、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,為越來越多的外科醫(yī)師接受并采用。腹腔鏡診治腹外傷的關(guān)鍵問題在于判斷腹內(nèi)有無臟器損傷以及手術(shù)指征的判斷。盡管B超、CT檢查以及診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗等對診斷有較大的幫助,但仍有相當(dāng)一部分患者要通過手術(shù)探查才能明確診斷及進行治療。傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)存在較高的陰性率,從而使一些患者接受了不必要的開腹手術(shù)[15]。出血少而慢的右葉肝破裂行修術(shù)[16],脾破裂病例予明膠海綿填塞及電凝止血[17]。此外還有腹腔內(nèi)異物取出術(shù)等,避免傳統(tǒng)開腹手術(shù),達到微創(chuàng)目的。

6.7 盆腔膿腫

盆腔炎在婦科急腹癥中居首位[18]。盆腔膿腫是女性盆腔炎中最嚴重的表現(xiàn),可發(fā)生于盆腔炎的急性期、亞急性期,也可發(fā)生于慢性盆腔炎的急性發(fā)作。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、盆腔包塊,因無特異性不易及早診斷,有些患者長時間應(yīng)用抗生素,多次B 超及其他檢查不能確診或定下治療方案,造成患者較重的心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。但如果行開腹手術(shù),則有一定的盲目性,且手術(shù)創(chuàng)傷大,易污染切口,愈合時間長等不利因素,而不手術(shù)又可能因抗生素?zé)o法控制盆腔膿腫感染擴散引起敗血癥、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下探查術(shù)使早期診斷與鑒別診斷盆腔膿腫成為可能,并且一旦確診,可進行腹腔鏡下手術(shù)[19]。應(yīng)用腹腔鏡行粘連松解,膿腫切開抽吸灌洗,術(shù)野清楚,沖洗引流徹底,最大限度地防止粘連,減少細菌擴散。隨著操作技術(shù)的不斷熟練,手術(shù)人員配合程度的提高,腹腔鏡診治盆腔膿腫將更加安全有效。盆腔膿腫患者來說,腹腔境不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、粘連少、傷口感染機會小、恢復(fù)快、住院時間短的特點,而且能做到早期診斷、早期治療、減少復(fù)發(fā)等。

7 小結(jié)

綜上所述,腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的診斷價值逐步提高[20],腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急腹癥是診斷、治療一體化的現(xiàn)代化外科治療新技術(shù),不僅能治療急腹癥,而且能協(xié)助有關(guān)疾病診斷。具有安全性高、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、副損傷率低的特點,通過及時確診,避免延誤手術(shù)治療,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率及疾病病死率。多數(shù)急腹癥病例通過腹腔鏡確診后同時完成手術(shù)治療,與常規(guī)診治手段相比,更充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)點,是值得臨床推廣的一項診療技術(shù)。

參 考 文 獻

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