戴洪 李保恩 彭云峰 李旭東

【摘要】 目的 探討纖維支氣管鏡(fibreoptic bronchoscope,FOB)引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管術(shù)在頜面外科手術(shù)中的臨床運(yùn)用。方法 45例頜面外傷患者其中多發(fā)下頜骨骨折18例,上頜骨及顴骨骨折15例,上下頜骨多發(fā)骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年齡16~38歲。方法 術(shù)前30 min給東莨菪堿0.3 mg肌注。分段實(shí)施局部麻醉:鼻腔以1%丁卡因加3%麻黃堿行鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收縮;喉聲門(mén)上區(qū)喉上神經(jīng)阻滯(SLNB)以2%利多卡因經(jīng)舌骨大角前下穿刺行SLNB,左右各2 ml;喉聲門(mén)下區(qū) 以2%利多卡因2 ml/次經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行喉及氣管表面麻醉。適度鎮(zhèn)靜局部麻醉完善后,給咪達(dá)唑侖1~2 mg+芬太尼0.02~0.04 mg靜脈滴注。經(jīng)鼻腔置入纖支鏡和引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管由助手扶持患者頭部于合適位置,操作者位于患者頭部,將套有鋼絲氣管導(dǎo)管(ID6~7 mm)的纖支鏡經(jīng)鼻腔置入,出后鼻孔后即可見(jiàn)會(huì)厭,緩慢推進(jìn)纖支鏡并調(diào)整角度完全暴露聲門(mén),將纖支鏡頭端進(jìn)入聲門(mén)下氣管內(nèi)3~5 cm,看到氣管隆突后即可順勢(shì)導(dǎo)入氣管導(dǎo)管,退出纖支鏡固定導(dǎo)管。結(jié)果 全部45例插管均一次成功,耗時(shí)0.5~1.5 min。有4例在導(dǎo)管出后鼻孔后有不適感,另有6例插管后輕微嗆咳,但均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 頜面外傷患者多伴頜面部嚴(yán)重挫裂傷及多發(fā)骨折,麻醉處理較為棘手。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管具有快速準(zhǔn)確安全、成功率高、損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),且可通過(guò)纖支鏡清理呼吸道分泌物、血液及給氧,在有條件的單位不失為處理此類(lèi)氣道的好方法。

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡;經(jīng)鼻;清醒插管;頜面外傷

隨著經(jīng)濟(jì)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展,由摩托車(chē)引發(fā)的相關(guān)交通意外日益增多。此類(lèi)外傷患者多伴頜面多發(fā)骨折及廣泛軟組織挫傷,嚴(yán)重者可合并顱腦外傷、頸椎骨折、四肢多發(fā)骨折等。由于創(chuàng)傷部位及手術(shù)治療的特殊性,麻醉處理需要首先完成經(jīng)鼻氣管插管,而頜面部嚴(yán)重挫裂傷及多發(fā)骨折,使其氣道處理變得異常困難。筆者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管的方法較好的解決了這一難題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院近兩年45例頜面外傷患者其中多發(fā)下頜骨骨折18例,上頜骨及顴骨骨折15例,上下頜骨多發(fā)骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年齡16~38歲。伴嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的口腔頜面部的嚴(yán)重?fù)p傷患者6例則采用控制性外科(damage control surgery,DCS)的治療策略,待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療[1]。合并顱腦外傷昏迷者不入選本組病例。

1.2 清醒麻醉策略 患者入室后選擇去枕仰臥位,建立靜脈通道,接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)NBP、HR、RR、SpO2,檢查麻醉機(jī)及相關(guān)配件使其處于備用狀態(tài)。同時(shí)交待清醒插管的必要性、詳細(xì)操作步驟及叮囑患者需要配合的要點(diǎn)。分段實(shí)施局部麻醉:a鼻腔以1%丁卡因+3%麻黃堿行優(yōu)勢(shì)鼻孔鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收縮;b喉聲門(mén)上區(qū)喉上神經(jīng)阻滯(SLNB):喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支。在咽外側(cè)沿頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)向內(nèi)向尾到達(dá)舌骨大角分為喉內(nèi)支和喉外支。喉內(nèi)支是其最大的感覺(jué)支,在舌骨大角處穿過(guò)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)管理聲門(mén)裂以上咽和喉黏膜感覺(jué)。SLNB時(shí)用拇指和食指捏住舌骨并將其推向阻滯側(cè)以3.5 cm 7號(hào)短針穿刺達(dá)舌骨大角,然后向其前下進(jìn)針2~3 mm回抽無(wú)血或氣后注射1%利多卡因左右各2 ml[2,6];c喉聲門(mén)下區(qū)以2%利多卡因2 ml/次經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行喉及氣管表面麻醉[5],可進(jìn)行兩次。在此過(guò)程中應(yīng)給予患者適時(shí)的安慰和鼓勵(lì)。適度清醒鎮(zhèn)靜局部麻醉完善后,給咪達(dá)唑侖1~2 mg+芬太尼0.02~0.04 mg靜脈注射,其他麻醉藥如異丙酚、肌松藥等抽好備用。囑患者作吞咽動(dòng)作(訴吞咽困難),并給緊閉面罩吸氧深呼吸5~10次即可開(kāi)始FOB引導(dǎo)氣管插管術(shù)。

1.3 纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管操作方法 ①準(zhǔn)備:選用Olympus MP60型纖維支氣管鏡,外徑4 mm,正確安裝纖維支氣管鏡各部件,檢查光源及調(diào)整清晰度(對(duì)準(zhǔn)數(shù)字或手掌)。將纖維支氣管鏡鏡體涂以潤(rùn)滑劑(局麻藥膠漿或眼膏),而物鏡尖端則涂以溫肥皂水(防霧),選擇合適的氣管導(dǎo)管(ID 6~7 mm鋼絲氣管導(dǎo)管)套入纖維支氣管鏡鏡體;②患者去枕仰頭,由助手扶持其頭部于中位,并囑其盡量放松;③操作者在患者的頭部后方,以左手持鏡,右手將套好氣管導(dǎo)管之纖維支氣管鏡鏡頭置入一側(cè)鼻孔通道,通過(guò)目鏡依次可見(jiàn)鼻中隔、軟腭,繼續(xù)插入纖維支氣管鏡后,即可清晰地看見(jiàn)會(huì)厭和聲門(mén)裂,調(diào)整鏡體頂端角度對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂中央緩慢推進(jìn)進(jìn)入氣管(可窺視到氣管環(huán))3~5 cm至能夠看到氣管隆突[5];④保持纖維支氣管鏡位置不動(dòng),以插入部鏡體為引導(dǎo),順勢(shì)導(dǎo)入氣管導(dǎo)管并退出纖維支氣管鏡。調(diào)整氣管導(dǎo)管深度,經(jīng)聽(tīng)診及呼吸末二氧化碳波形確定位于氣管內(nèi)后固定;⑤連接麻醉機(jī)即可開(kāi)始常規(guī)麻醉誘導(dǎo);⑥若視野顯露不良,可通過(guò)吸引、調(diào)整纖支鏡角度及深淺、讓助手輕托下頜以擴(kuò)大咽腔,多能清晰看到咽喉及聲門(mén)完成插管。

2 結(jié)果

全部45例插管均一次成功,耗時(shí)0.5~1.5 min(多在0.5~1.0 min內(nèi)完成)。有8例在纖支鏡出后鼻孔后暴露不佳,經(jīng)調(diào)整纖維支氣管鏡角度,吸凈咽腔分泌物及助手輕托下頜等相應(yīng)處理后均可較好顯露會(huì)厭及聲門(mén),有2例在置鏡過(guò)程中覺(jué)咽部不適體動(dòng),在給予安撫的同時(shí)靜脈輸注丙泊酚0.5 mg/kg后完成插管,另有6例插管后輕微嗆咳,均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪大多對(duì)麻醉操作有一定記憶,但表示可以忍受。

3 討論

纖維支氣管鏡技術(shù)由于不受張口度、頜骨骨折、頸部活動(dòng)度、喉頭高低的影響,其鏡頭可隨意彎曲變向,因而在過(guò)去幾年的進(jìn)步非常迅速,纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)已經(jīng)成為氣道管理中一個(gè)全新的領(lǐng)域,是解決插管困難的最有效方法。每個(gè)麻醉醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握并熟練應(yīng)用該技術(shù)。

口腔頜面部是人體中以頜面骨為支架構(gòu)成的重要組成部分,其部位顯露,車(chē)禍中極易遭受損傷[3]。此類(lèi)患者由于創(chuàng)傷至解剖變異多存在張口困難、下頜異?；顒?dòng)、組織腫脹及血腫形成,再由于手術(shù)部位和手術(shù)要求的特殊性,故其氣道處理顯得極其困難。僅能選擇經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)由于創(chuàng)傷較大,不便護(hù)理且多不為患者所接受,現(xiàn)多選擇經(jīng)鼻氣管插管,可分為兩種,一為經(jīng)鼻腔盲探氣管插管術(shù),一為纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻腔插管術(shù)。經(jīng)鼻腔盲探氣管插管術(shù)為傳統(tǒng)的插管方式無(wú)需特殊器具,靠操作者聽(tīng)氣流聲而插入導(dǎo)管,但其成功率低、有時(shí)需反復(fù)試插、易造成鼻腔及咽喉部黏膜損傷、出血、喉頭水腫、支氣管痙攣和患者難以忍受等缺點(diǎn)[4],使其運(yùn)用受到限制。而使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)則可在明視下依據(jù)鼻咽部解剖層層遞進(jìn),利用纖支鏡鏡頭可隨意彎曲變向的特性尋找聲門(mén),因而能夠快速準(zhǔn)確安全完成插管,且具有成功率高、損傷小、并發(fā)癥少患者易于接受等優(yōu)點(diǎn),使其在此類(lèi)患者的氣管插管中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管術(shù)首先要取得患者的同意和認(rèn)可,積極做好術(shù)前患者的心理疏導(dǎo),盡量采用溫馨的語(yǔ)言及動(dòng)作給患者解釋操作過(guò)程及配合事項(xiàng),以得到患者充分的理解、信任和配合[5]。其次在分段局麻過(guò)程中,應(yīng)熟悉操作局部解剖,每一穿刺過(guò)程均應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真準(zhǔn)確迅速,并告知患者會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng),避免其恐懼。第三在鎮(zhèn)靜處理環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)循小劑量分次給藥原則,用藥后充分給氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè),避免插管過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥。第四在置入FOB過(guò)程中應(yīng)在直視下依據(jù)鼻咽部解剖循序漸進(jìn),避免暴力進(jìn)入而至損傷出血。若顯露不良時(shí)則可通過(guò)吸引分泌物、調(diào)整纖支鏡位置來(lái)解決。助手及護(hù)士應(yīng)做好包括纖維支氣管鏡、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引瓶、氣管導(dǎo)管、潤(rùn)滑劑、藥品、氧氣等器物的準(zhǔn)備工作[6]。第五對(duì)于初學(xué)者應(yīng)首先熟悉纖維支氣管鏡各部件及其正確安裝,加強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)性和鏡下視覺(jué)技術(shù)訓(xùn)練,方可開(kāi)始實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練,切不可在準(zhǔn)備不充分的情況下盲目實(shí)施。

總之,纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管術(shù)具有快速準(zhǔn)確安全、成功率高、損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),且可通過(guò)纖支鏡清理呼吸道分泌物、血液及給氧,在有條件的單位可作為處理此類(lèi)氣道的首選方案。而插管前周密的器物藥品準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)、完善的局部麻醉、合理的鎮(zhèn)靜處置、熟練的纖支鏡使用技術(shù)及默契的配合是縮短插管時(shí)間、提高插管成功率的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3] 王文崔.臨床頜骨外科學(xué).北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:139142.

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