靳志峰

【摘要】 目的 探討經(jīng)鼻無創(chuàng)纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中應(yīng)用的可行性及臨床價(jià)值。方法 對48例難置性氣管插管患者進(jìn)行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管， 觀察效果。結(jié)果 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管均一次性成功， 平均耗時(shí)1.5 min， 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。插管后血?dú)夥治鼋Y(jié)果優(yōu)于插管前（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中應(yīng)用操作安全、提高了一次性插管成功率、減輕患者痛苦、縮短插管時(shí)間、減少損傷、降低風(fēng)險(xiǎn)， 值得在臨床應(yīng)用中推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻；無創(chuàng)； 纖維支氣管鏡；難置性；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.097

呼吸衰竭是一種呼吸系統(tǒng)的常見危重疾病， 臨床有大量資料[1]表明， 普通插管不僅難以保證快速準(zhǔn)確地將氣管導(dǎo)管放入氣管中， 而且容易造成聲帶損傷、喉頭水腫。無創(chuàng)氣管插管常采用經(jīng)口喉鏡或是經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管， 經(jīng)口氣管插管常因頸椎損傷或是患者張口度減少， 舌跟下墜等原因無法實(shí)施， 操作嫻熟的經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管可在清晰視野下進(jìn)行， 成功率高[2]。本科對48例難置性氣管插管患者進(jìn)行借助纖維支氣管鏡下的氣管插管， 操作順利， 總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2011年7月～2012年10月收治的48例難置性氣管置管患者， 男35例、女13例， 年齡48～86歲， 平均年齡（65.2±11.9）歲， 因呼吸困難加重而收治， 所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南[3]中的《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》， 具有有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證[4]。病史回顧及氣管插管困難具體原因分析：頸椎骨折10例， 慢性阻塞性肺疾病合并肥胖頸項(xiàng)短8例， 因爆炸傷導(dǎo)致氣管斷裂2例， 鼻咽癌放療后遺癥張口受限（張口度<2 cm）3例， 頸部巨大腫塊壓迫致氣管偏移呼吸困難4例， 頜面部重度燒傷瘢痕攣縮致頭后仰受限3例， 強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎3例， 氣管內(nèi)腫物6例， 氣管炎癥肉芽腫狹窄2例， 胸廓嚴(yán)重畸形合并肺心病6例， 嚴(yán)重顏面部外傷1例。聲門顯露程度分級[5]：Ⅰ級：聲門完全顯露可見前后聯(lián)合；Ⅱ級：聲門部分顯露， 僅見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級：僅見會厭尖端或會厭， 但不能顯露聲門；Ⅳ級：聲門及會厭均不能顯露。所有患者聲門顯露分級為Ⅲ、Ⅳ級。

1. 2 方法 患者取仰臥位， 開放靜脈進(jìn)行心電圖（ECG ）、血壓（BP ）、心率（HR ）、呼吸（RR）、動脈血氧飽和度（SaO2）監(jiān)測。纖維支氣管鏡型號為Olympus BF-P60， 用硅油均勻涂抹纖維支氣管鏡干及氣管導(dǎo)管， 調(diào)試好纖維支氣管鏡待用。選擇較通暢的一側(cè)鼻腔， 滴入數(shù)滴麻黃素以收縮血管、擴(kuò)張鼻腔， 減少鼻出血的發(fā)生；2%利多卡因注射液噴霧鼻腔及咽喉部， 減少插管過程的刺激性及對循環(huán)呼吸的影響， 提高患者的配合度?；颊哂妹嬲殖浞治鹾鬁?zhǔn)備開始纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。將氣管導(dǎo)管套于纖維支氣管鏡之外， 緊固在其近端， 開始插管， 纖維支氣管鏡插到喉頭上方時(shí)， 調(diào)節(jié)纖維支氣管鏡鏡頭方向以尋找聲門， 邊操作邊吸凈鼻腔、咽喉及氣道分泌物， 待看到聲門后經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因2～4 ml作充分局部麻醉， 患者吸氣瞬間時(shí)聲門開放， 將纖維支氣管鏡插入聲門， 氣管導(dǎo)管順勢沿纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管， 借助纖維支氣管鏡觀察將氣管套管前端準(zhǔn)確放置于隆突上2.5～3.5 cm處， 操作者退出纖維支氣管鏡， 同時(shí)將氣囊注氣。用膠布將氣管導(dǎo)管固定牢固后連接簡易呼吸器通氣， 待血氧飽和度上升至>90%時(shí)， 再次置入纖維支氣管鏡， 吸凈氣道分泌物， 并確定氣管導(dǎo)管的位置。記錄插管耗時(shí)、并發(fā)癥、插管前后4 h血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者均一次性操作成功， 耗時(shí)30 s～2 min， 平均耗時(shí)1.5 min。操作過程無患者有嚴(yán)重的咽喉損傷、出血、聲帶水腫、喉痙攣并發(fā)癥發(fā)生， 無一例誤入食管， 4例患者發(fā)生鼻黏膜出血， 短時(shí)間后自行止血。插管后患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2均優(yōu)于插管前（P<0.05）。見表1。

3 討論

呼吸衰竭患者的救治經(jīng)常需要機(jī)械通氣， 機(jī)械通氣成功取決于建立人工氣道、確保呼吸道通暢[6]。氣道建立分有創(chuàng)的氣管切開， 無創(chuàng)的經(jīng)口喉鏡引導(dǎo)和經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)三種方式。氣管切開存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、搶救時(shí)易受操作條件限制， 往往無法實(shí)施緊急置管， 并且導(dǎo)管拔除后可刺激瘢痕生成而導(dǎo)致氣管狹窄， 再插管難度增大。頸椎骨折患者， 口腔頜面部燒傷瘢痕形成患者無法完成下頜抬起配合經(jīng)口氣管插管；鼻咽癌放療后口腔打開困難， 顏面部嚴(yán)重?zé)齻?頸部巨大腫塊致張口困難氣管偏移患者因口腔操作空間小無法進(jìn)行氣管插管操作；氣管外傷斷裂、氣管腫物、氣管炎性肉芽腫、胸廓畸形、氣管側(cè)彎患者因氣管解剖學(xué)形態(tài)差異無法進(jìn)行經(jīng)口喉鏡引導(dǎo)氣管插管。

經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管具有以下優(yōu)點(diǎn)：①插管成功率高， 插管時(shí)間短。纖維支氣管鏡較細(xì)、柔軟、可彎曲， 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管使得插管的視野清晰， 插管過程中不斷調(diào)整纖維支氣管鏡， 使得操作者清晰看到聲門等結(jié)構(gòu)， 邊插管邊通過操作孔負(fù)壓吸引氣道分泌物， 克服了盲目插管過程中的視野不清晰問題， 降低了插管的難度。對于氣管插管困難的患者， 只能采取纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管， 別無選擇。②減輕痛苦、減少損傷。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管可回避口腔、咽喉等軟組織損傷， 避免水腫影響呼吸以及不適感；同時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡對局部進(jìn)行充分表面麻醉， 患者具有良好的耐受性， 減少了纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管時(shí)以及氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時(shí)帶來的巨大刺激。本研究所有患者整個(gè)插管過程均在清醒狀態(tài)下進(jìn)行。③精確化導(dǎo)管位置。經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管可清晰觀察導(dǎo)管的位置， 精確測量氣管導(dǎo)管末端和隆突之間的距離， 降低了誤入食管的幾率。④操作風(fēng)險(xiǎn)小。借助纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管對患者刺激小， 一次性成功插管率高， 降低反復(fù)插管， 本研究無引起急性心血管事件、喉頭水腫、軟組織黏膜損傷出血、腫脹、支氣管痙攣以及由此引發(fā)的呼吸窘迫， 無頸椎脫位、牙齒脫落發(fā)生。僅有鼻黏膜出血患者， 短時(shí)間內(nèi)自行止血。⑤氣道建立成功后氧分壓提高， 二氧化碳分壓降低， 血氧飽和度提高。

綜上所述， 經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管要求醫(yī)患之間要詳細(xì)溝通， 互相配合， 鼻黏膜收斂， 表面麻醉， 喉、聲門部的表面麻醉充分， 纖維支氣管鏡鏡頭的石蠟油潤滑以不影響鏡頭清晰度為上限， 心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)控， 氣道分泌物及時(shí)吸出， 上呼吸道解剖空間結(jié)構(gòu)的熟練掌握。氣管建立成功及時(shí)氣囊給氧， 以免氣道阻塞時(shí)間長。建立在這些基礎(chǔ)上的經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管在臨床難置性氣管插管中有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[2] Halligan M， ChartersP. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaesthesia， 2003（58）：1087-1091.

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）.中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2007， 16（9）：513-518.

[5] 薛富善.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué).鄭州：鄭州大學(xué)出版社， 2002：723.

[6] 賀學(xué)強(qiáng)， 林鴻， 黎光強(qiáng)， 等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在呼吸道危重癥的急救應(yīng)用分析.臨床肺科雜志， 2011（1）：16.

[收稿日期：2015-12-08]