劉 鋒,劉德銘

(吉林大學(xué)1.中日聯(lián)誼醫(yī)院;2.第一醫(yī)院,吉林長春 130033)

腹頸靜脈回流
——一個有用的臨床體征的再認(rèn)識

劉 鋒1,劉德銘2

(吉林大學(xué)1.中日聯(lián)誼醫(yī)院;2.第一醫(yī)院,吉林長春 130033)

腹頸靜脈回流(abdominojugular reflux),在我國各種版本診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)科書都稱之為肝頸靜脈回流(hepatojugular reflux),以第 6版《診斷學(xué)》為例,在176頁肝臟觸診時寫道:“當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時,用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯,稱為肝-頸靜脈回流征陽性”。第7版《診斷學(xué)》以及其它書籍對此征的描述,大體與此一致。

追本索源,用手壓迫肝臟觀察肝-頸靜脈回流的檢查方法,乃是1885年W Pasteur發(fā)表的一篇短文中第一次描述(Lancet,1885;Sep.19;全文見圖1)[1],他認(rèn)為這是由于三尖瓣反流的特殊表現(xiàn)。13年后(1898),E Rondot[2]將Pasteur描述的壓迫肝臟修改為檢查者手掌壓在臍上。正常時頸靜脈頂端半月面升高≤3 cm,右室衰竭時升高≥4 cm,是為陽性。后來將肝頸靜脈回流改稱腹-頸靜脈回流。不知道什么原因,Rondot的修改手法沒有得到重視,而壓迫肝臟這一手法卻一直傳到現(xiàn)在。我國診斷學(xué)教科書在提到此征時,均稱為肝頸靜脈回流,描述檢查手法也均是手壓肝臟。

圖1 Pasteur首次發(fā)表肝頸靜脈回流征的論文

鑒于腹頸靜脈回流征在診斷右室衰竭中是很有用的一個床邊診斷方法,但其檢查手法和解釋又不夠正確,Wiese于2000年復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)[3],收集1966-1999年共33年的英文文獻(xiàn),對腹頸靜脈回流征的歷史、流行病學(xué)、病理生理和檢查手法,作了比較全面的敘述。他認(rèn)為,腹頸靜脈回流征陽性應(yīng)定義為:頸靜脈壓升高＞3 cm并持續(xù)＞15秒。檢查手法應(yīng)是病人采取能看到頸靜脈的體位,頸靜脈壓的基線至少要距下頜角3 cm,緩慢地、穩(wěn)定地在中腹部加壓,壓力為20-35 mmHg,持續(xù)15秒,足可引出此征。Wiese認(rèn)為,不需要壓迫肝臟,在中腹部加壓更好,因為壓迫肝臟病人會感到疼痛,可能引起Valsalva反應(yīng),而Valsalva反應(yīng)時胸內(nèi)壓增高,將抵消了由于腹部加壓引起的靜脈血回流至右心的作用。因此檢查手法要求有兩點:一是不要使病人感到疼痛,二是檢查時病人平靜呼吸,不可摒氣。為了使每次檢查保持同樣的壓力,可將血壓計袖帶氣囊置于臍上,通過壓力計顯示壓力數(shù)值(見圖2)[4]。

在臨床實踐中,我們也發(fā)現(xiàn)Pasteur描述的方法檢查肝頸靜脈回流是有缺點的。例如,右心衰竭病人,肝臟淤血腫大、疼痛,在肋緣下觸診肝臟邊緣時如手法不夠柔軟,病人都感到疼痛加重,如果按照Pasteur原法,在腫大的肝臟上再施加壓力,病人確實是疼痛難忍。如改為在中腹部(臍上或臍周圍)加壓[3,5],取得的效果更好,而病人不感覺疼痛。另外,肝頸靜脈回流征機(jī)制原來的解釋是在肝臟上面加壓,驅(qū)趕肝內(nèi)血液回流使頸靜脈壓升高。這是不正確的。實際上是腹部加壓使腸系膜靜脈和下腔靜脈回流增多,使已經(jīng)過度充盈的右房壓力更高,傳導(dǎo)至上腔靜脈及其分支,頸靜脈壓力隨之增高,因而擴(kuò)張更明顯。

腹頸靜脈回流征的臨床意義:腹頸靜脈回流征是一項很有用的體征[4,5,7]。Wiese報告,對于有呼吸困難的充血性心力衰竭病人,腹頸靜脈回流征的敏感性為24%,特異性為96%,陽性似然率(LR)為6.0。此征還可見于三尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄、右室梗塞、限制性心肌病、縮窄性心包炎,甚至左心衰竭也可出現(xiàn)此征,如肺楔壓≥15 mmHg時。

由于臨床上此項檢查在床邊容易進(jìn)行,陽性率較高,所以應(yīng)用廣泛。由于檢查方法的誤傳,使其應(yīng)用受限。現(xiàn)在是應(yīng)該改正的時候了。最近國外出版的一些書籍已經(jīng)注意到這個問題。例如,2006年出版的著名的心血管內(nèi)科教科書《Braunwald's HEART DISEASE》(7thEd)[8],已經(jīng)改正,正式稱為腹-頸靜脈回流(abdominal-jugular reflux)。我們建議我國診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)教科書,也應(yīng)照此修改。

圖2 腹頸靜脈回流征檢查手法

[1]Pasteur W.New physical sign of tricuspid regurgitation[J].Lancet,1885,:19.

[2]Rondot E.Le reflux hepato-jugulare[J].Gaz Hebdomadaire Sci Med Bordeaux,1898,19:567.

[3]Wiese J.The abdominojugular reflux sigh[J].Am J Med,2000,109(1):59.

[4]Berg D,Worzala K.Atlas of adult physical diagnosis[M].Lippincott Willams&Wilkins,Philadelphia,2006:77.

[5]Sapira JD.The art and science,Bedside of diagnosis[M].Urban&Schwarzenberg,Baltimore-Munich,1990:361-363.

[6]Sochowski RA,Dubbin JD,Naqvi SZ.Clinical and hemodynamic assessment of the hepatojugular reflux[J].Am J Cardiol,1990,66:1002.

[7]Ewy GA.The abdominojugular test:technique and hemodynamic correlates[J].Ann Intern Med,1988,109:456.

[8]Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwald's Heart Disease[M].A texbook of CardiovascularMedicine 7th ed.p.80.

1007-4287(2010)01-0137-02

2009-08-07)