楊陵華，杜先智，張 翼

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)涪陵附屬醫(yī)院，重慶 408000；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

診斷學(xué)教學(xué)體會(huì)與教學(xué)改革探索

楊陵華1，杜先智2，張 翼1

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)涪陵附屬醫(yī)院，重慶 408000；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

對(duì)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行實(shí)例總結(jié)，并提出建議：診斷學(xué)教師要比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學(xué)方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學(xué)中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革實(shí)踐教學(xué)及考核手段。

診斷學(xué)；教學(xué)質(zhì)量；教學(xué)方法

臨床醫(yī)學(xué)本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標(biāo)的基礎(chǔ)教育。診斷學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問(wèn)診與體格檢查的基本能力，并使其對(duì)患者的病情作出初步診斷，這些內(nèi)容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點(diǎn)，對(duì)該門(mén)課程掌握的程度直接影響學(xué)生今后的臨床實(shí)習(xí)和工作[1]。因此，重視診斷學(xué)教學(xué)方法，提高診斷學(xué)教學(xué)水平很有必要。筆者在本學(xué)期診斷學(xué)教學(xué)工作結(jié)束后，對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)并介紹如下。

1 重視診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)

1.1 重視診斷學(xué)教師的人選

診斷學(xué)教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任，其最好擔(dān)任過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要基礎(chǔ)，因此要學(xué)好診斷學(xué)，需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的訓(xùn)練和實(shí)踐過(guò)程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書(shū)上寫(xiě)的那樣典型，疾病的個(gè)體化、多樣化遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了書(shū)本內(nèi)容。另外，診斷學(xué)內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，診斷學(xué)教師必須具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)（包括長(zhǎng)期帶教、經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)講座等），表達(dá)能力強(qiáng)，語(yǔ)言生動(dòng)、普通話標(biāo)準(zhǔn)等。即要求診斷學(xué)教師既會(huì)治病還會(huì)教書(shū)，比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)。應(yīng)加強(qiáng)青年教師培養(yǎng)，通過(guò)舉行各種講課評(píng)比、優(yōu)秀教師評(píng)比、教師考評(píng)等活動(dòng)激發(fā)教師教學(xué)熱情，提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)，利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學(xué)教學(xué)中的作用。

1.2 重視集體備課

通過(guò)集體備課可達(dá)到使教師互通有無(wú)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同進(jìn)步的目的。

1.3 重視教師聽(tīng)課

要求教師講課前到其他教學(xué)醫(yī)院聽(tīng)課，參加本院前一輪大課聽(tīng)課活動(dòng)，學(xué)習(xí)其他教師教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，提高自身教學(xué)水平。

2 重視醫(yī)德教育

加強(qiáng)醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無(wú)德不能行醫(yī)。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神。所以筆者在診斷學(xué)教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)樹(shù)立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務(wù)思想的重要性。同時(shí)，告知學(xué)生目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張是不爭(zhēng)的事實(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中忽視患者感受、語(yǔ)言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學(xué)生必須以愛(ài)心和對(duì)患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問(wèn)：“在一個(gè)寒冷的冬天，你給患者進(jìn)行胸部體格檢查時(shí)會(huì)怎么做(也就是說(shuō)在冬天檢查時(shí)怎樣使患者不冷)?”有的學(xué)生答“用烤火爐”，有的說(shuō)“開(kāi)熱空調(diào)”。筆者在肯定其答案正確的同時(shí)，提示學(xué)生應(yīng)向年資高的醫(yī)生學(xué)習(xí)，將自己的雙手、聽(tīng)診器捂熱后再為患者進(jìn)行檢查。

3 教學(xué)方法

3.1 充分備課

教研組根據(jù)每名教師的臨床專(zhuān)長(zhǎng)，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強(qiáng)調(diào)教師備課三部曲：（1）反復(fù)熟讀課本和教學(xué)大綱。（2）制作課件和準(zhǔn)備教案。在這個(gè)過(guò)程中教師以課本為基礎(chǔ)，查閱大量文獻(xiàn)資料，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領(lǐng)、文字醒目、圖文并茂、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)。（3）試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。比如在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點(diǎn)偏離教學(xué)大綱，有的教師講課超時(shí)，有的教師講課速度過(guò)快、不能給學(xué)生留有思考時(shí)間等，這些問(wèn)題都要在試講后得到解決。

3.2 重視課堂教學(xué)效果

有教師反映，現(xiàn)在大學(xué)生上課講話、玩手機(jī)、打瞌睡、隨意進(jìn)出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時(shí)的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應(yīng)用了生動(dòng)、圖文并茂的多媒體課件，教學(xué)語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)、流利，結(jié)合大量真實(shí)的臨床案例傳授課本知識(shí)。筆者認(rèn)為要取得良好的課堂教學(xué)效果，必須做到以下幾點(diǎn)：（1）重視講課技巧。包括語(yǔ)言生動(dòng)（用詞準(zhǔn)確、形象），吐字清楚、抑揚(yáng)頓挫，風(fēng)趣幽默（但不強(qiáng)調(diào)一味搞笑），穿插小故事及案例，加入適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言，講課富有激情。（2）以啟發(fā)式教學(xué)激發(fā)學(xué)生思維。比如講授大葉性肺炎的實(shí)變體征時(shí)，講到：“老師在大學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)有一個(gè)男同學(xué)‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當(dāng)時(shí)我們大多數(shù)同學(xué)都去看望他，而且每個(gè)人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西？”學(xué)生正準(zhǔn)備猜的時(shí)候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽(tīng)診器！”筆者問(wèn)：“我們當(dāng)時(shí)會(huì)在他身上聽(tīng)到什么體征？”多數(shù)學(xué)生笑著回答：“管樣呼吸音。”筆者又問(wèn)：“為什么會(huì)聽(tīng)到管樣呼吸音？”他們回答：“肺組織實(shí)變有利于支氣管音的傳導(dǎo)?！边@樣的教學(xué)方法會(huì)讓大多數(shù)學(xué)生記住大葉性肺炎的陽(yáng)性體征之一是管樣呼吸音。

3.3 重視課堂教學(xué)的實(shí)用性和目的性

診斷學(xué)的很多內(nèi)容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點(diǎn)，在講課時(shí)應(yīng)該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透其中并加以強(qiáng)調(diào)，以便學(xué)生今后順利通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時(shí)提醒學(xué)生，參加考試時(shí)，如果只做語(yǔ)音震顫?rùn)z查，而沒(méi)有做胸廓擴(kuò)張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1/3的分。

3.4 課堂講授中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)

這里所說(shuō)的重點(diǎn)是以后在臨床上隨時(shí)要用到的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容、診斷學(xué)考試內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方法提倡全面復(fù)習(xí)，希望學(xué)生把課本上的內(nèi)容都記住。事實(shí)上，人的大腦是有限的，應(yīng)使學(xué)生把握重點(diǎn)，了解非重點(diǎn)。比如在教學(xué)中告訴學(xué)生，肺和胸膜的視觸叩聽(tīng)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容，并提示他們記住這些內(nèi)容，在臨床技能操作時(shí)重點(diǎn)練習(xí)。

4 改革實(shí)踐教學(xué)

診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，只靠背書(shū)不可行。但就我國(guó)目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強(qiáng)調(diào)在患者身上實(shí)踐也不現(xiàn)實(shí)。患者不斷增強(qiáng)的維權(quán)意識(shí)與相對(duì)滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學(xué)醫(yī)院的臨床教育活動(dòng)容易招來(lái)患者的質(zhì)疑與拒絕[2]。因此，可以通過(guò)以下幾種方法解決學(xué)生實(shí)踐與患者維權(quán)的矛盾。

4.1 教師各項(xiàng)示范操作標(biāo)準(zhǔn)化

要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔(dān)任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標(biāo)準(zhǔn)化。

4.2 學(xué)生反復(fù)觀看體格檢查錄像

組織學(xué)生觀看錄像后，讓學(xué)生拷下錄像，帶回寢室反復(fù)觀看。

4.3 學(xué)生反復(fù)實(shí)踐

（1）分小組（每組10人）實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“被檢查者”，另一名學(xué)生充當(dāng)“檢查醫(yī)生”，其他學(xué)生在觀看過(guò)程中對(duì)“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實(shí)踐過(guò)程中，教師必須在場(chǎng)指導(dǎo)，并耐心回答問(wèn)題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。（2）學(xué)生一對(duì)一實(shí)踐。鼓勵(lì)學(xué)生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對(duì)練（可以邊看錄像邊練，力爭(zhēng)規(guī)范化）。（3）在病房實(shí)踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實(shí)踐應(yīng)采用分組實(shí)踐加集中重點(diǎn)實(shí)踐方式。①分組實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“醫(yī)生”，對(duì)患者問(wèn)診及進(jìn)行全身體格檢查，小組其他學(xué)生在觀看的過(guò)程中補(bǔ)充問(wèn)診及查體不足，在小組實(shí)踐過(guò)程中，教師必須認(rèn)真在場(chǎng)指導(dǎo)。②集中重點(diǎn)實(shí)踐。由帶教教師事先挑選有典型陽(yáng)性體征（比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等）的患者，見(jiàn)習(xí)課時(shí)帶教教師將聽(tīng)診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學(xué)生輪流聽(tīng)診，這樣既讓學(xué)生接觸到陽(yáng)性體征，又不會(huì)影響患者情緒。

4.4 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維

培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的步驟為：實(shí)踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納。讓學(xué)生分組對(duì)患者問(wèn)診及查體結(jié)束后（即實(shí)踐），給他們30分鐘的時(shí)間復(fù)習(xí)所采集的病史資料，然后集中討論；討論時(shí)，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結(jié)果和診斷由不同的學(xué)生發(fā)言總結(jié)。在學(xué)生總結(jié)過(guò)程中，教師穿插啟發(fā)、引導(dǎo)，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結(jié)，要求學(xué)生寫(xiě)出一份大病歷交給教師批改。

5 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向,改革診斷學(xué)考核方式

考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段?？荚噾?yīng)有目的性，以便讓診斷學(xué)考試與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗(yàn)一名醫(yī)學(xué)生能否邁入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，間接反映了一個(gè)學(xué)校的教學(xué)水平[3]。所以，診斷學(xué)考試的部分內(nèi)容應(yīng)該參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容，并在考試前列出復(fù)習(xí)提綱，指明重點(diǎn)。建議將診斷學(xué)考試改革[4]為理論考試與臨床技能操作考核相結(jié)合（技能考核占診斷學(xué)總成績(jī)20%），讓每名學(xué)生都接受病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)的綜合測(cè)試，為其今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，一名優(yōu)秀的診斷學(xué)教師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，要熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，注重醫(yī)德教育，注重教學(xué)方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學(xué)中，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改革教學(xué)模式，以提高教學(xué)質(zhì)量。

[1]王登芹，宋國(guó)紅.提高檢體診斷實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（5）:139.

[2]王民芳.診斷學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)問(wèn)題與對(duì)策之探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26（22）:19.

[3]楊枝彩.結(jié)合職業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試內(nèi)容進(jìn)行診斷學(xué)與內(nèi)科學(xué)教學(xué)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（5）：63.

[4]趙華.胸部物理診斷學(xué)教學(xué)體會(huì)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（6）:129.

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