翟向麗

（駐馬店衛(wèi)生學校，河南 駐馬店 463000）

利用心電向量與導聯(lián)軸分析心電圖

翟向麗

（駐馬店衛(wèi)生學校，河南 駐馬店 463000）

心電圖；心電向量；導聯(lián)軸

心電圖教學是診斷學和臨床教學的重點與難點，其內(nèi)容抽象，圖形變化多、不易識別。同時由于中職生邏輯思維能力差，接受、理解、運用知識困難，心電向量概念的建立及表示成為中職生學習的一個難點。多數(shù)教師在心電圖教學中往往繞開心電向量等學生難以理解的內(nèi)容，直接講述正常心電圖、異常心電圖的診斷和識別知識，這樣一來就無法向?qū)W生解釋心電圖的一些特點與規(guī)律，所以學生學習時多死記硬背，對圖形不理解，記憶不牢固，收效甚微。筆者在心電圖教學中利用心電向量與導聯(lián)軸分析心電圖，找出心電圖中的規(guī)律，幫助學生理解，加深記憶，取得了較好效果。

1 心電向量、導聯(lián)軸與心電圖的關系

教師在授課時應明確心電向量、導聯(lián)軸和心電圖三者的關系：心電圖是平面心電向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導聯(lián)軸上，形成肢體導聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導聯(lián)的各導聯(lián)軸上就是導聯(lián)的心電圖。心電向量圖與心電圖相對應，有代表心房活動的P環(huán)，代表心室除極的QRS環(huán)和代表心室復極的T環(huán)。這3個定義比較抽象，學生不易理解，授課時應有側(cè)重點，重點講解心電圖與導聯(lián)軸的定義。

1.1 抓住要點，綱舉目張

臨床心電圖的信號利用導聯(lián)體系是從體表采集的，將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，可測出心電的電活動，兩點即構成一個導聯(lián)。常用的有方向性12個心電圖導聯(lián)，可反映心臟（上、下、前、后、左、右）信息，其正負極較難記憶。在講解這部分內(nèi)容時，不可拘泥于教材編寫的前后順序，應根據(jù)6個肢體導聯(lián)軸的方向推理出肢體導聯(lián)的六軸系統(tǒng)。由于電極安置于上、下肢，所以反應的是額面的心電活動，即心臟上、下、左、右的信息（見圖1），根據(jù)胸導聯(lián)電極位置和方向推理出心臟在橫面的心電活動。由于正電極安置于胸前固定部位，所以反應的是橫面的心電活動，即心臟前、后、左、右的信息（見圖2）。在教師的啟發(fā)下讓學生自己總結(jié)，哪些導聯(lián)可告知心臟下壁、側(cè)壁、前壁、后壁的信息，哪些導聯(lián)對右室病變高度敏感，哪些導聯(lián)對左室病變敏感，哪些導聯(lián)對心臟下壁病變敏感，哪些導聯(lián)對心室前壁病變敏感，為學習心肌梗死定位診斷和心室肥大的診斷作好鋪墊。

圖1 額面心電向量環(huán)在肢體導聯(lián)上的投影

圖2 橫面心電向量環(huán)在胸導聯(lián)上的投影

1.2 分析原因，對癥施教

蘇霍姆林斯基曾說:“真正能駕馭教學過程的高手，是用學生的眼光來讀教科書?！痹谑谡n中向?qū)W生講明心電向量難度較大，且花費時間長，但僅僅按照教材講授會增加學習難度。因此筆者在心電向量教學中，不進行過多的機制與向量分析，只重點總結(jié)與心電圖聯(lián)系較多的額面P環(huán)與QRS環(huán)特點，即P環(huán)形態(tài)多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后；QRS環(huán)多呈狹窄長形，環(huán)體大多自右上指向左下斜位。額面心電向量環(huán)（主要為QRS環(huán)）與肢體導聯(lián)心電圖的關系見圖1，橫面心向量環(huán)（主要為QRS環(huán)）與胸導聯(lián)心電圖的關系見圖2。

2 利用心電向量與導聯(lián)軸分析心電圖

2.1 正常心電圖的形態(tài)識別

2.1.1 QRS波主波方向的判定 QRS環(huán)最大向量在Ⅱ?qū)?lián)軸的正側(cè)，得到高R波，因此Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群呈qR型。QRS環(huán)最大向量投影在avR導聯(lián)軸的負側(cè)，得深S波，因此avR波導聯(lián)的QRS波群呈rS。QRS環(huán)最大向量投影在V5導聯(lián)軸的正側(cè)，得到高R波，因此V5導聯(lián)的QRS波群呈qRs型。QRS環(huán)最大向量投影在V1負側(cè)，因此 QRS波群呈rS型，其他肢體導聯(lián)和胸導聯(lián)的波形可依次類推。

2.1.2 P波方向與T波方向的判定 由于P環(huán)最大向量與QRS環(huán)方向基本一致，所以正常竇性P波（心房除極）的綜合向量亦是指向左、前、下，結(jié)合2圖，即可得知Ⅰ導聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、avF導聯(lián)、V4～V6導聯(lián)中方向均向上，avR導聯(lián)的方向與正常竇性P波的綜合向量相反,因此其P波方向向下,其余導聯(lián)可呈雙向、倒置或低平。T環(huán)與QRS環(huán)方向亦基本一致，所以，在正常情況下T波的方向大多與QRS主波的方向一致。

2.2 對心室肥大的診斷

心臟左心室壁的心肌明顯厚于右心室，正常心臟左、右2室的綜合心電向量表現(xiàn)出左心室占優(yōu)勢的特征，QRS環(huán)綜合向量的方向指向下斜位，左心室肥大時可使左心室占優(yōu)勢的情況顯得更為突出，即正極在左側(cè)的Ⅰ導聯(lián)、avL導聯(lián)、V5～V6導聯(lián)高電壓，額面心電軸左偏，QRS時間延長，并存ST-T改變；右心室肥大表現(xiàn)在由正常的左心室占優(yōu)勢的情況逆轉(zhuǎn)為右心室占優(yōu)勢，出現(xiàn)心電向量向右突出增大，即正極在右側(cè)的導聯(lián)V1高電壓，avR導聯(lián)QRS主波方向向上及時間延長，電軸右偏，并存ST-T改變。

2.3 對心肌梗死的定位診斷

心肌梗死中發(fā)生梗塞的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域有關，心電圖上梗死部位的診斷主要根據(jù)壞死形圖形（病理性Q波：時間≥0.04秒，振幅≥1/4R）出現(xiàn)在哪些導聯(lián)而作出定位診斷。結(jié)合2圖很容易發(fā)現(xiàn)規(guī)律：如在肢體導聯(lián)六軸系統(tǒng)中，Ⅰ、Ⅲ、avF導聯(lián)的方向在圖1中處于下方，若3個導聯(lián)出現(xiàn)心肌梗死特征性心電圖改變（病理性Q波），可判斷為心臟下壁梗死；結(jié)合 2圖，Ⅰ、avL、V5、V6導聯(lián)在左側(cè)壁，若 4個導聯(lián)出現(xiàn)心肌梗死特征性心電圖改變（病理性Q波），則診斷為心臟側(cè)壁心肌梗死；胸導聯(lián)中，因為胸導聯(lián)（V1～V6）都在前方，若均出現(xiàn)心肌梗死特征性心電圖改變（病理性Q波），則可診斷為廣泛前壁心肌梗死。其他部位的梗死也可根據(jù)這個規(guī)律推理?？衫枚嗝襟w設備給學生提供典型心電圖，讓學生自己尋找答案。

2.4 平均心電軸的測定

平均心電軸是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，測定平均心電軸最簡單的方法是目測Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，估測電軸是否發(fā)生偏移。正常結(jié)合圖1分析電軸：若Ⅰ導聯(lián)主波為正向波，Ⅲ導聯(lián)主波亦為正向波，其心電向量即在Ⅰ導聯(lián)和Ⅲ導聯(lián)之間，即在（見圖1）0°～90°之間，可推斷為心電軸不偏；若Ⅰ導聯(lián)主波為正向波，Ⅲ導聯(lián)主波為負向波，其心電向量在Ⅰ導聯(lián)和Ⅲ導聯(lián)反方向連線之間，即在（見圖1）-60°～0°之間，可推斷為心電軸左偏；若Ⅰ導聯(lián)主波為負向波，Ⅲ導聯(lián)主波為正向波，其心電向量在Ⅰ導聯(lián)反方向連線和Ⅲ導聯(lián)之間，即在（見圖 1）120°～180°之間，可推斷為心電軸右偏；若Ⅰ導聯(lián)主波為負向波，Ⅲ導聯(lián)主波為負向波，其心電向量在Ⅰ導聯(lián)反方向連線和Ⅲ導聯(lián)反方向連線之間，即在（見圖1）-180°～-60°之間，可推斷心電軸極度右偏。心電軸左偏提示左心室肥大或左前分支阻滯，心電軸右偏提示右心室肥大或右后分支阻滯。

多年心電圖教學實踐證明，利用心電向量主要特征結(jié)合額面肢體導聯(lián)軸和橫面胸導聯(lián)軸，分析上述正常和異常心電圖的規(guī)律，通過提示和提問相結(jié)合的方式，讓學生總結(jié)并進行推理，舉一反三，加深記憶，取得了良好教學效果。

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