李大鵬

腹痛患者在門診、急診中非常多見，一般以胃炎、腸炎、急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎為多，但尚有其他少見病種，最易誤診。本文總結(jié)少見腹痛病種8例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀的異位妊娠4例

1.1 患者女，32歲。腹痛、腹瀉、嘔吐2 h來院。自訴6 h前就餐后上腹不適，2 h前開始腹痛，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉3次，為黃色稀便，無停經(jīng)史。查體:血壓90/60 mm Hg，體型偏廋，面色略蒼白，呼吸平穩(wěn)，心率112次/min，律整，腹平軟，左下腹輕度壓痛，初診為急性胃腸炎，給予止痛、止吐，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素20萬U，10 min后仍有腹痛，伴頭暈無力，測血壓為80/50 mm Hg，結(jié)膜蒼白，左下腹明顯壓痛，請婦科會(huì)診，陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血，確診輸卵管妊娠破裂，手術(shù)后痊愈出院。

1.2 患者女，30歲。因下腹痛、頭暈、腹瀉3 h來院。于3 h前開始下腹痛，稀便2次伴有頭暈，在某院外科診斷為腸炎、腸痙攣，對癥治療無好轉(zhuǎn)。自訴有停經(jīng)史，半個(gè)月前做過人工流產(chǎn)術(shù)。查體:血壓80/60 mm Hg，面色蒼白，心率100次/min，律整，腹平軟，左下腹壓痛，初診為輸卵管妊娠破裂，化驗(yàn)血常規(guī)過程中突然暈倒，入婦科陰道后穹窿抽出不凝血，確診輸卵管妊娠破裂，急診手術(shù)后痊愈出院。

1.3 患者女，43歲。因腹痛、稀便1 h來診。查體:血壓110/70 mm Hg，左中下腹壓痛，做彩超憋尿過程中腹痛難忍，面色蒼白，血壓70/50 mm Hg，結(jié)膜蒼白，立即三路輸液:706代血漿500 ml快速靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液500 ml快速靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液500 ml加多巴胺100 mg，間羥胺30 mg靜點(diǎn)，同時(shí)聯(lián)系婦科及手術(shù)室，患者直接入手術(shù)室確診輸卵管妊娠破裂，手術(shù)后痊愈出院。

1.4 患者女，32歲。因腹痛腹瀉2 h來診。查體:血壓90/60 mm Hg，左下腹壓痛，家屬當(dāng)時(shí)不同意作輔助檢查，要求先靜點(diǎn)，給予0.9%氯化鈉注射液500 ml，慶大霉素24萬U靜點(diǎn)，半小時(shí)后仍有腹痛且頭暈，測血壓80/50 mm Hg，結(jié)膜蒼白，做腹部彩超腹部積液，入婦科確診輸卵管妊娠破裂，手術(shù)后痊愈出院。

2 以腹痛、嘔吐、腹瀉為首發(fā)癥狀的心肌梗死1例

患者男，75歲。因腹痛、嘔吐、腹瀉2 d在診所靜點(diǎn)藥物(藥名不詳)無好轉(zhuǎn)且有頭暈、無力、出汗來診，查體:血壓測不到，神志清楚，皮膚多汗，雙肺未聞及干濕啰音，心率72次/min，律整，無雜音，腹平軟，上腹正中壓痛，心電圖:胸導(dǎo)聯(lián)ST廣泛抬高弓背向上，診斷急性心肌梗死、心源性休克，立即搶救治療，1 h后病情好轉(zhuǎn)，收入院進(jìn)一步治療。

3 以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀的腸系膜動(dòng)脈栓塞1例

患者男，65歲。因腹痛、腹瀉3 h且發(fā)作時(shí)大汗來診。既往有房顫5年。查體:血壓140/90 mm Hg，急性病容，大汗，心率96次/min，節(jié)律絕對不整，無雜音，腹部平軟，右下腹明顯壓痛，無反跳痛，立即做腹部彩超:未見異常。做心電圖示房顫。懷疑腸系膜動(dòng)脈栓塞，做血管造影，確診為急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，行介入溶栓治療，7 d后痊愈出院。

4 以劇烈腰腹痛為首發(fā)癥狀的多臟器梗死1例

患者女，40歲。因劇烈腰腹痛2 h來診。查體:血壓140/90 mm Hg，體型略肥胖，心率96次/min，左中下腹壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛，懷疑泌尿系結(jié)石，立即做彩超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以腰腹痛原因待查收入普外科，到病房時(shí)猝死，立即給予心肺復(fù)蘇，心跳呼吸恢復(fù)，做心電圖、CT及血管造影示急性心肌梗死、腦梗死、腎臟梗死、腸系膜動(dòng)脈栓塞、肺栓塞，收入重癥監(jiān)護(hù)病房，搶救無效，1 d后死亡。

5 以腹痛、腹瀉、嘔吐為主要癥狀的腸梗阻1例

患者男，32歲。因腹痛、腹瀉、嘔吐2 d在某院靜點(diǎn)藥物后腹瀉減輕，但仍有嘔吐，腹痛不緩解，且出現(xiàn)腹脹，查體:血壓120/80 mm Hg，心率96次/min，腹部略膨隆，全腹壓痛，聽診腸鳴音消失，考慮腸梗阻，腹透有液氣平，化驗(yàn)血清鉀2.83 mmol/L，診斷腸梗阻、低鉀性腸麻痹，收入院治療。

6 討論

急性腹痛是常見的臨床癥狀。引起急性腹痛的原因，可分為二類:1由于腹內(nèi)臟器病變所致者2由于腹外臟器或全身性病變所致者。由于腹內(nèi)臟器病變所致者，又可分為器質(zhì)性與功能性二組。前者包括臟器的炎性反應(yīng)、穿孔、破裂、套疊、扭轉(zhuǎn)、絞窄等，其中有外科情況者臨床上稱之為“急腹癥”。

患者就診時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)問診，包括年齡、性別、婚否、職業(yè)等，既往史、誘因，腹痛的部位，性質(zhì)與程度，放射痛，與伴隨癥狀的關(guān)系，詳細(xì)查體，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，需要時(shí)做造影，多數(shù)患者能確診，但由于疾病的復(fù)雜性，患者自身體質(zhì)特殊等方面的原因，就診時(shí)的焦急心態(tài)，想迅速緩解腹痛等心理，極易造成誤診、漏診，臨床醫(yī)生必須重視。

輸卵管妊娠發(fā)生于育齡女性，多有停經(jīng)史，破裂后出血刺激直腸可引起腹痛、腹瀉，臨床上常誤診為腸炎，對腸炎的患者應(yīng)密切觀察，勤測血壓，觀察面色，做血常規(guī)，必要時(shí)做彩超，請婦科會(huì)診，避免誤診和漏診。

對成年腹痛者，應(yīng)做心電圖，除外心肌梗死，因?yàn)橛幸徊糠中募」Ｋ阑颊弑憩F(xiàn)為腹痛。避免漏診。

另外，對腹痛治療不佳者，應(yīng)想到除外糖尿病酮癥酸中毒引起、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞、腎栓塞、腫瘤等少見病，以防誤診、漏診。