王守明 毛廣文

單純頜面部間隙感染隨著抗生素的廣泛使用來診已較前大為減少，但隨著近來生活水平提高，方式的改變，糖尿患者的上升，二者合并病例有上升趨勢?，F(xiàn)就2003年10月至2009年10月本院收治的47例頜面間隙感染合并糖尿病病例，淺談自己的診療體會。

1 臨床資料

2003年10月至2009年10月本院收治的47例頜面間隙感染合并糖尿病患者中，男25例，女22例。來診前自知糖尿病者41例，來院后查出者6例。重癥者9例，(其中3例行氣管切開)，病情一般者38例。年齡最小者22歲，年齡最大者85歲，平均61歲。有1例為1型糖尿病。牙源性感染36例占76.6%，腺源性感染 9例 19.1%，損傷性感染 2例占4.3%，在36例牙源性感染中，根尖炎者28例，冠周炎者8例。現(xiàn)在隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，患者感染后多數(shù)就近行輸液抗炎治療，本病例中先行在外用藥者34例，占72.3%。

2 方法

入院后總體上都予以常規(guī)查血糖及相關(guān)輔助檢查;有膿液者送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，全身應(yīng)用抗生素并嚴(yán)格控糖，慎用糖皮質(zhì)激素消腫;局部必要時(shí)予以切開引流并沖洗，切開40例，未切開者7例?？诘追涓C織炎嚴(yán)重呼吸困難甚至出現(xiàn)“三凹征”者氣管切開。

具體上患者初到時(shí)予以確診糖尿病后，抗生素選用三代頭孢+甲硝唑或替硝唑，嚴(yán)重者頭孢應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉并加用丁胺卡那霉素。除常規(guī)三餐前皮下注射胰島素控糖外，還要考慮到甲硝唑或替硝唑液體本身之中的糖，予以輸2～4 g糖應(yīng)用1 U胰島素控糖。后面治療中根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，并對癥支持治療。當(dāng)然，由于抗生素的早期使用，本病例中有5例患者細(xì)菌培養(yǎng)并無生長，說明當(dāng)前抗生素應(yīng)用有效，可以繼前治療。

病例中有一例患者女，22歲，口底輕度腫脹，自訴咽喉部堵塞感，呼吸困難，行X線胸透及ECG檢查未見異常，耳鼻喉科喉鏡示氣道未見異常，后為查病因經(jīng)生化檢查，示糖尿病酮癥酸中毒，呼吸障礙系酮癥酸中毒所致的深大呼吸，當(dāng)即轉(zhuǎn)內(nèi)科補(bǔ)液降糖糾酸抗感染治療，后證實(shí)為1型糖尿病，經(jīng)積極控糖抗炎后，患者未行局部切開，腫脹消退后治療患牙。另有6例均為院外感染控制不佳，來診經(jīng)查明確為合并糖尿病。

3 結(jié)果

47例患者中，38例痊愈出院;8例感染得到控制病情好轉(zhuǎn)后出院，為方便治療予以方案后回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療;1例確診糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

4 討論

糖尿病是以高血糖為主要共同標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)急時(shí)可發(fā)生或急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國在20～75歲人群中糖尿病患病率為3.21%。病程較長，控制較差的糖尿病患者，由于微血管病變和自身免疫功能低下，易并發(fā)感染?？谇活M面部由于接受外界刺激，入侵感染的機(jī)會大，同時(shí)存在較多相互連通的潛在間隙，內(nèi)含疏松的蜂窩結(jié)締組織，形成感染易于蔓延的通道。當(dāng)感染未及時(shí)控制，間隙內(nèi)蜂窩組織及脂肪組織液化壞死形成膿液，在重力和壓力下，便順著這些間隙擴(kuò)散，使感染復(fù)雜化。

口腔頜面部而且由于人們普遍的認(rèn)為糖尿患者傷后不易愈合，導(dǎo)致糖尿病患者當(dāng)中阻生牙、殘根殘冠等病灶牙不去拔除治療，殘存于口內(nèi)，使其更易發(fā)生感染。

由于目前國情，社會發(fā)展程度，生活水平條件及認(rèn)知所致，通過平常查體得知身患糖尿患者數(shù)量有限，糖尿病的癥狀出來后才去檢查，這就導(dǎo)致了相當(dāng)一部分頜面間隙感染合并糖尿病患者被認(rèn)為單純頜面感染而輸液，甚至輸用含糖液體如甲硝唑、替硝唑、糖溶阿奇霉素等，其效果可想而知。就我院此類來診者，未知者占14.9%，這些患者都是在外治療效果不好反而加重而來。因此糖尿病的早期確診對病情控制起重要作用。

關(guān)于頜面間隙感染合并糖尿患者感染源，牙源性感染是最常見，其次是腺源性感染，這和非糖尿病患者的感染源是一致的?？谇活M面部由牙源性感染引起的炎癥治療好轉(zhuǎn)后，去除病灶牙是一個(gè)重要問題，但臨床上有時(shí)在炎癥治愈后，卻往往忽略清除病灶。如有病灶牙存在，則炎癥不易徹底控制，并反復(fù)發(fā)作。尤其起病后因間隙感染，開口度不好，不易治療患牙。我們在血糖控制在7.8以下，開口度能達(dá)到治牙需要時(shí)，盡早治療患牙，清除病灶，起到了較好的效果。并要注意創(chuàng)傷刺激機(jī)體對血糖的升高作用，及時(shí)監(jiān)控血糖調(diào)節(jié)胰島素的用量。

在頜面間隙感染中，厭氧菌是主要致病菌，且多為厭氧菌和需氧菌組成的細(xì)菌混合體造成的混合感染，在致病過程中，各菌種相互依存，協(xié)同作用，切開引流后，清出壞死組織，厭氧菌因生活環(huán)境的無氧狀態(tài)被破壞，而被殺死，細(xì)菌混合體的依存關(guān)系被打破，可能使某些需氧菌也變成非致病菌。加之膿腫切開后壓力下降，均有利與感染控制和防止擴(kuò)散。有人做過統(tǒng)計(jì)，厭氧菌檢出率95.00%，厭氧菌與需氧菌混合感染率為80.00%，需氧菌與厭氧菌的比例為1:1.08，因此我們極為重視局部的通暢引流，對牙源性者盡早患牙開髓引流，局部軟組織切開著用雙氧水和甲硝唑定時(shí)沖洗，1～2次/d。病例中有患者于院外局部切開，置引流條引流每天換藥并輸液抗炎7 d，感染未得控制反而擴(kuò)散加重，轉(zhuǎn)我院予以多孔橡皮管徹底引流，次日病情即好轉(zhuǎn)，每天予以沖洗換藥，7 d后痊愈出院。

糖尿病易誘發(fā)和加重口腔頜面部感染，口腔頜面部感染又可使糖尿病病情惡化，使血糖難以控制，有并發(fā)酮癥酸中毒可能，因此需要嚴(yán)密監(jiān)控血糖，隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的用量?？靥侵?，糖尿患者在急性應(yīng)激時(shí)，如重癥感染等，容易使代謝紊亂迅速嚴(yán)重化，因此，不論哪一種類型糖尿病，也不論原來用哪一類藥物，均應(yīng)按實(shí)際情況需要，使用胰島素治療以度過急性期。

綜上所述，我們認(rèn)為:①早期對糖尿病的確診是必要的。我院對40歲以上的住院患者常規(guī)查血糖。但我科對頜面感染的所有患者常規(guī)檢查血糖，避免了因漏查而誤診誤治;②嚴(yán)格控制飲食量與血糖是必需的，避免血糖的大幅度波動;③住院治療控糖應(yīng)用胰島素而不是口服藥物，即使平時(shí)口服降糖藥物血糖較為平穩(wěn);④不提倡使用糖皮質(zhì)激素減輕水腫;⑤早期切開引流是必要的。雖然腫脹部位穿刺未抽出膿液，但仍應(yīng)盡早行多部位切開減壓及引流術(shù)，并送膿液培養(yǎng);⑥局部切開引流通暢，應(yīng)用多孔引流管代替引流條能達(dá)到較好的效果;⑦糖尿病患者的患牙更需要及時(shí)治療，不要因?yàn)樘悄虿《恍小?/p>

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