陸曉偉 陳素文

急性絞窄性腸梗阻是腹部外科常見(jiàn)的急癥，常因在發(fā)生腸絞窄前未能迅速作出診斷而導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙，最終發(fā)展成為絞窄性腸梗阻，可因腸系膜血管受壓，血栓形成或栓塞等引起，是腸梗阻的嚴(yán)重階段，其發(fā)生率占腸梗阻的7% ～42%［1］。但由于本病病因多，其臨床癥狀及體征變化多端，又缺少特異性及敏感性的診斷手段，給臨床上早期診斷帶來(lái)一定的困難，導(dǎo)致其死亡率較高。如何早期診斷和不失時(shí)機(jī)對(duì)其實(shí)施手術(shù)治療，目前仍是普外科是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題。收集我院普外科2007年1月至2009年11月間共計(jì)收治急性腸梗阻68例，療效滿(mǎn)意，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)討論，提高本病的治愈率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例急性腸梗阻患者，男42例、女26例，年齡6個(gè)月～78歲，平均54.3歲，病程2.5 h～8 d。24 h以?xún)?nèi)32例，超過(guò)24 h的36例。原發(fā)病因:腸粘連23例，嵌頓疝16例，惡性腫瘤6例，腸扭轉(zhuǎn)13例，血運(yùn)障礙2例，其他8例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和細(xì)致的體格檢查，本組患者腹痛(68例，100%)、腹脹(63例，92.6%)、惡心嘔吐(55例，80.88%)，肛門(mén)停止排便排氣(32例，47.06%)，腹 部 膨 隆 (46例，67.65%)，腸 型 (35 例，51.47%)、腹肌緊張(14例，20.59%)、腸鳴音亢進(jìn)(36例，52.94%)減弱或消失(11例，16.18%)和腹部包塊(8例，11.76%)等體征，立位腹部X線(xiàn)透視或平片可見(jiàn)液平(61例，89.71%)，多數(shù)病例在入院后很快明確診斷。

1.3 手術(shù)方法 68例均行手術(shù)治療，手術(shù)后所有病例常規(guī)進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。腸粘連松懈術(shù)23例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)11例，小腸部分切除術(shù)9例，疝內(nèi)容物還納和疝高位結(jié)扎術(shù)14例，腸套疊復(fù)位術(shù)4例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)3例，回盲部切除術(shù)2例，結(jié)腸切除術(shù)2例。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)算P值，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組病例均經(jīng)手術(shù)和病理明確診斷為絞窄性腸梗阻。治愈59例，死亡13例，死亡率為19.12%。主要死亡原因見(jiàn)表1。從表1可以看出，絞窄性腸梗阻的主要死亡原因依次為MOF、急性腎功能衰竭、感染性休克、ARDS和嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂。全組病例60歲以上者13例，死亡5例，死亡率為38.46%。全組5歲以下患兒9例，死亡2例，死亡率為22.22%。兩個(gè)年齡組的死亡率分別與全組病例總的死亡率和5～10歲病例的死亡率13.04%(6/46)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 13例患者的主要死亡原因(例，%)

統(tǒng)計(jì)過(guò)程中我們對(duì)術(shù)前確診的絞窄性腸梗阻病例和術(shù)后才確診的絞窄性腸梗阻病例的死亡率進(jìn)行了比較，見(jiàn)表2。發(fā)現(xiàn)術(shù)前確診為絞窄性腸梗阻共46例，死亡4例，死亡率8.7%;術(shù)前未確診的22例因其他原因行剖腹探查時(shí)確診，術(shù)后死亡9例(死亡率40.91%)。兩組死亡率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 絞窄性腸梗阻病例死亡率(例，%)

3 討論

3.1 絞窄性腸梗阻的早期診斷 依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及體征，結(jié)合X線(xiàn)檢查，腹腔穿刺及實(shí)驗(yàn)室檢查大部分絞窄性腸梗阻的診斷并不困難，但值得強(qiáng)調(diào)的是，有時(shí)絞窄性腸梗阻可能缺乏其中某項(xiàng)甚至全部表現(xiàn)，而典型臨床表現(xiàn)也可出現(xiàn)于單純性腸梗阻病例中，這些干擾因素常導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的誤診和診斷困難，同時(shí)如何在單純性腸梗阻即將演變?yōu)榻g窄性腸梗阻時(shí)及時(shí)早期識(shí)別，對(duì)降低絞窄性腸梗阻的死亡率有重要意義［2］。通過(guò)本組資料的分析，我們認(rèn)為在單純性腸梗阻的患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能:發(fā)病急劇，腹痛由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，并不斷加劇;嘔吐物或肛門(mén)排出物為血性;發(fā)熱;脈率增快與患者全身情況不相符;脫水明顯，有時(shí)發(fā)生低血容量性休克傾向;有不對(duì)稱(chēng)性腹脹或腹部腫塊，特別是具有壓痛的包塊;出現(xiàn)固定位置的壓痛、反跳痛和肌緊張;腸鳴音減弱或消失;嵌頓疝伴有明顯觸痛;通過(guò)腸鏡插入肛管或鋇劑灌腸仍不能使扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸復(fù)位;經(jīng)積極的非手術(shù)治療無(wú)好轉(zhuǎn)者;X線(xiàn)檢查有液平同時(shí)伴“假腫瘤征”、“咖啡豆征”及鋇灌腸出現(xiàn)“鳥(niǎo)啄”或“黑桃”影等;白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上;腹腔穿刺液呈血性或腹腔液白細(xì)胞超過(guò)周?chē)虬l(fā)現(xiàn)細(xì)菌者［3］。都是絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn)。

3.2 粘連性絞窄性腸梗阻病因分析、手術(shù)適應(yīng)證和腸粘連的預(yù)防 本組23例粘連性絞窄性腸梗阻中18例明確為腹部手術(shù)后粘連所致梗阻，占全部病例的26.47%?？梢?jiàn)，腹部手術(shù)后粘連引起的絞窄性腸梗阻確實(shí)已成為目前常見(jiàn)的一類(lèi)腸梗阻。由于多數(shù)單純性粘連性腸梗阻經(jīng)過(guò)保守治療可以獲得暫時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)期緩解甚至痊愈，又有少數(shù)病例多次手術(shù)仍發(fā)生粘連梗阻。本組病例中明確記錄了腸粘連造成腸絞窄壞死的23例患者中，粘連成角6例，粘連束帶壓迫6例，腸管粘連成團(tuán)8例，粘連帶致內(nèi)疝3例，這些因素多能通過(guò)手術(shù)解決，真正難以解決的廣泛性粘連病例為數(shù)很少，而且粘連性腸梗阻有10% ～25%遲早可發(fā)生腸絞窄［4］。因此對(duì)于反復(fù)發(fā)生梗阻的腸粘連患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。寧可在單純性腸梗阻時(shí)早期手術(shù)，勿待晚期絞窄、壞死時(shí)被迫手術(shù)。同時(shí)，我們?cè)谑中g(shù)時(shí)采取一些必要的措施以降低腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率是非常有必要的①手術(shù)過(guò)程中操作要細(xì)柔，盡量避免大塊結(jié)扎組織及將腸管提到腹腔外操作;②防止手套上的滑石粉、紗布屑等異物存留在腹腔中;⑧盡量避免使用不吸收的縫線(xiàn)或其他材料;④防止消化液外溢污染腹腔;⑨徹底止血，取盡血凝塊，術(shù)終時(shí)，用大量無(wú)菌等滲液水沖洗腹腔;⑥留置引流管時(shí)防止直接接觸腸壁，盡可能用大網(wǎng)膜隔開(kāi);⑦術(shù)后留置防粘連藥物于創(chuàng)面上有一定的效果;⑧術(shù)后早期下床活動(dòng)，盡早進(jìn)食促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)［5］。

綜上所述，患者就診不及時(shí)，臨床診斷延遲、臨床表現(xiàn)不典型、過(guò)分依賴(lài)非手術(shù)治療是導(dǎo)致腸梗阻患者發(fā)生腸絞窄的主要原因。急性腸系膜血管閉塞、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)和腸道腫瘤導(dǎo)致絞窄性腸梗阻患者的死亡率高。老年人和兒童絞窄性腸梗阻患者由于在病因及臨床表現(xiàn)上各有其特點(diǎn)，容易誤診或延誤診斷，死亡率較高。絞窄性腸梗阻的主要死亡原因感染性休克、MOF、ARDS及急性腎功能衰竭。腹痛性質(zhì)、壓痛包塊、腹膜刺激征、休克現(xiàn)象、腹平片(或腹透)、CT檢查是早期確診絞窄性腸梗阻的主要依據(jù)。對(duì)缺乏典型臨床表現(xiàn)者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，結(jié)合年齡、機(jī)體的反應(yīng)性以及可能存在的梗阻原因等不同情況進(jìn)行綜合分析，來(lái)正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，早期診斷和及時(shí)手術(shù)是降低絞窄性腸梗阻死亡率的關(guān)鍵。

［1］陳國(guó)衛(wèi)，劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(7):398.

［2］卿三華，彭明，等.腸梗阻768例病因分析.中華普通外科雜志，2000，15(4):242.

［3］Takeyama N，Gokan T，Ohgiya Y，et al.CT of internal hernias.Radiographics，2005，25(4):997-1015.

［4］Markogiannakis H，Messaris E，Dardamanis D，et al.Acute mechanical bowelobstruction:Clinical presentation，etiology，management and outcome.World JGastroenterol，2007，13(3):432-437

［5］鄭樹(shù)森.外科學(xué).北京:高等教育出版社，2004:435.