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肱骨髁上骨折是兒童肘部常見(jiàn)骨折，占全部肘部損傷的50% ～70%［1］。肱骨髁上骨折常合并神經(jīng)和血管損傷，早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致Volkmnan攣縮和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直造成殘疾，骨折畸形愈合可致肘內(nèi)翻而影響外觀。我院自2006年11月至2009年1月在C型臂X線透視下采用手法閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折患兒53例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組肱骨髁上骨折患兒53例，其中男38例，女15例;年齡3～14歲，平均7.5歲;左側(cè)23例，右側(cè)30例;伸直型44例(其中尺偏型18例，橈偏型26例)，屈曲型9例;按 Gartland分型［2］:Ⅱ型16例，Ⅲ型37例;致傷原因:摔傷48例，車(chē)禍5例。傷后至就診時(shí)間2 h～3 d，平均16 h。

1.2 方法 所有患兒均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氯氨酮麻醉下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況，采用三維手法復(fù)位，糾正尺偏或橈偏移位以及前、后移位。達(dá)到滿意整復(fù)位后屈肘于90°～130°之間，C型臂X線透視下由肱骨外髁經(jīng)皮穿入第1枚克氏針，與肱骨縱軸成45°;由內(nèi)上髁頂點(diǎn)前方穿入第2枚克氏針并與骨折線成40°～50°。兩枚克氏針之交叉角盡量控制在40°～50°內(nèi)。然后分別進(jìn)行正側(cè)位透視并進(jìn)行伸屈肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。若復(fù)位、固定穩(wěn)定性及伸屈肘活動(dòng)度均滿意，在皮外剪斷針尾并彎曲末端。大棉墊長(zhǎng)石膏托屈肘90°固定并拍正側(cè)位X線片。術(shù)后2～3周復(fù)查X線片，如位置滿意，無(wú)移位變化，有骨痂生長(zhǎng)，則可去除石膏外固定并進(jìn)行主要功能鍛煉，4～6周拔除克氏針。術(shù)后局部換藥和口服或肌注抗生素以抗感染。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Flynn對(duì)肘關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］:優(yōu):肘屈伸受限 l0°以?xún)?nèi)，肘內(nèi)翻 5°以?xún)?nèi);良:肘屈伸受限11°～20°，肘內(nèi)翻6°～10°;可:肘屈伸受限 21°～30°，肘內(nèi)翻 11°～51°;差:肘屈伸受限 30°以上，肘內(nèi)翻 15°以上。

2 結(jié)果

本組53例切口均甲級(jí)愈合，攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片復(fù)查，骨折達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，克氏針位置滿意，固定可靠。53例患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年3個(gè)月。所有患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)和血管損傷。根據(jù)Flynn對(duì)肘關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)44例(83.02%)，良7例(13.21%)，可2例(3.77%)。優(yōu)良率96.23%。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見(jiàn)的骨折，占肘部骨折的60%［4］。其治療的關(guān)鍵是如何避免尺橈神經(jīng)損傷、Volkmann攣縮、關(guān)節(jié)僵硬和肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。根據(jù)骨折移位程度，肱骨髁上骨折可分為三型［5］:骨折無(wú)移位為I型;骨折遠(yuǎn)折段后傾或同時(shí)有橫向移位，后側(cè)皮質(zhì)仍完整為II型;骨折斷端完全移位，皮質(zhì)無(wú)接觸為Ⅲ型。I、Ⅱ型骨折采用手法復(fù)位外固定治療可獲得良好效果，但Ⅲ型骨折因骨折嚴(yán)重移位尤其是旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位多達(dá)不到滿意效果。傷后肘部嚴(yán)重腫脹引起血管和神經(jīng)損害的潛在并發(fā)癥發(fā)生率高，且后果嚴(yán)重，因此手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是較好的選擇。C型臂X線透視下手法復(fù)位后經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折已被證實(shí)是一種簡(jiǎn)單有效的微創(chuàng)手術(shù)方法［6］。

本組采用內(nèi)、外聯(lián)合切口直視下經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定對(duì)軟組織損傷小，穩(wěn)定性好，操作簡(jiǎn)單，可早期進(jìn)行功能鍛煉。治療中應(yīng)注意以下方面:手法整復(fù)應(yīng)遵照肱骨遠(yuǎn)折端尺偏移位完全糾正和橈偏移位糾正留有余地的原則;在保持復(fù)位后肘關(guān)節(jié)極度屈曲位時(shí)進(jìn)行穿針，固定時(shí)先固定尺骨外側(cè)緣克氏針，再固定肱骨外上髁克氏針;克氏針應(yīng)用手緩緩?fù)七M(jìn)旋入;石膏托外固定繃帶不易過(guò)緊纏繞以防止Volkmann攣縮的發(fā)生;治療后4周內(nèi)，針眼如發(fā)生感染一般通過(guò)換藥或口服抗生素治療可痊愈［5］，不要因針眼感染而輕易拔除克氏針，使內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨折再移位。

本組53例在C型臂X線透視下經(jīng)皮穿克氏針交叉內(nèi)固定與石膏外固定，優(yōu)良率達(dá)96.23%，無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)和血管損傷。故筆者認(rèn)為，交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，具有損傷小、骨折復(fù)位好、固定穩(wěn)定、功能恢復(fù)好、肘內(nèi)翻發(fā)生率低，并可避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陳龍，張字，方欣，等.兩種方法治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，37(1):80-82.

［2］Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children.Surg Gynecl Obstet，1959.1O9:145-154.

［3］Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar，fractrues of the hmuerus in children:sixteen years experience with long term followup.J bone Joint Srug(Am).1974，56:263-272.

［4］榮國(guó)威，王承武.骨折.人民衛(wèi)生出版社，2004，1:1335.

［5］黃華，張?jiān)鰱|.交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨骨折療效觀察.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(8):57-58.

［6］劉海東.經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38(7):133-134.