張瑞卿

作者單位:466000河南省周口市中醫(yī)院

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，臨床目前仍以手術(shù)治療為主。2006年1月至2009年12月我院收治膽總管結(jié)石患者35例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，其中男10例，女25例，年齡30～86歲。其中1例有膽囊切除史，2例有胃大部切除史。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、ERCP等檢查確診。擇期手術(shù)24例，急診手術(shù)11例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷∑脚P位，氣腹壓為12～14 mm Hg;采用四孔法，體位及穿刺點(diǎn)基本同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)腹腔探查并行膽囊切除，用穿刺針穿刺抽出膽汁確定膽總管后，在腹腔鏡直視下用電凝鉤切開(kāi)膽總管前壁約8～10 mm，結(jié)石較大者可適當(dāng)延長(zhǎng)膽管壁切口，經(jīng)劍突下主操作孔用取石鉗取出膽管內(nèi)可視結(jié)石，再置入膽道鏡檢查并取出其余結(jié)石;根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置T管引流;采用內(nèi)“8”縫合法縫合膽總管壁。留置T管自右腋前線穿刺孔引出。于右肝下間隙及溫氏孔附近放置引流。術(shù)后72 h左右引流液減少時(shí)可以拔除引流。術(shù)后2周造影，擇期拔除T形管。

2 結(jié)果

本組35例順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。手術(shù)時(shí)間85～190 min，術(shù)中出血35～200 ml，術(shù)后住院4～7 d。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，膈下感染1例，經(jīng)腹腔內(nèi)持續(xù)引流及抗炎支持治療后痊愈。本組無(wú)膽管殘留結(jié)石者。

3 討論

3.1 腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn) 膽總管手傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石T管引流，其優(yōu)點(diǎn)是直視下手術(shù)，操作方便，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。而行膽囊腹腔鏡下切除前后施行ERCP或EST取石并發(fā)癥較多，集中表現(xiàn)在急性胰腺炎、膽管出血、十二指腸穿孔，切開(kāi)膽總管下段Oddi括約肌又可增加逆行感染及膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)(LCTD)與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查T管引流術(shù)(OCTD)相比有如下優(yōu)點(diǎn):患者創(chuàng)傷輕、痛苦小、下床活動(dòng)早，術(shù)后肺部及泌尿系感染機(jī)會(huì)低;膽道鏡在直視下操作，降低了膽道和十二指腸損傷的發(fā)生率;探查直徑較細(xì)的膽總管，一期縫合相當(dāng)于顯微外科手術(shù)，減少了術(shù)后膽總管狹窄的發(fā)生機(jī)會(huì)。但LCTD也有局限性，對(duì)有近期上腹部手術(shù)史，復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道腫瘤或膽道二次手術(shù)的患者采用LCTD比較困難，應(yīng)采取開(kāi)腹手術(shù)。本組35例均取得滿意效果，沒(méi)有結(jié)石殘留等情況出現(xiàn)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)證包括:術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或有梗阻性黃疸的病史;反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎;有胰腺炎病史;術(shù)中膽管造影證實(shí)有結(jié)石、膽管梗阻或膽管擴(kuò)張;手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，管壁明顯增厚;或膽囊結(jié)石小，可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管;或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn);或經(jīng)膽囊管造影時(shí)造影管內(nèi)抽出泥沙樣膽色素顆粒。

3.3 術(shù)中應(yīng)注意 先切除膽囊，膽總管切開(kāi)的位置應(yīng)位于膽總管前壁正中，便于膽道鏡取石及膽總管縫合;如果膽總管炎癥輕、壺腹部黏膜開(kāi)口自如，確定膽管無(wú)殘余結(jié)石，可用5-0可吸收縫線一期縫合膽總管;否則，根據(jù)膽總管直徑置入不同外徑的T管;膽總管的縫合最好采用內(nèi)“8”縫合法，術(shù)后幾乎無(wú)漏膽現(xiàn)象;術(shù)中用膽道鏡及取石網(wǎng)籃取石，若膽管結(jié)石較大或嵌頓，無(wú)法取出時(shí)不能盲目硬取，以免造成損傷;對(duì)復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，不應(yīng)追求術(shù)中一次取盡結(jié)石，可留置20號(hào)以上T管，待術(shù)后6～8周經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石;有上腹部手術(shù)史腹腔內(nèi)都有不同程度的粘連，可在腹腔鏡導(dǎo)引下，用電鉤或超聲刀緊貼壁腹膜分離粘連。

3.3 引流管放置 為預(yù)防術(shù)后膽汁漏及結(jié)石殘留術(shù)后膽管鏡取石，腹腔鏡下膽管鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中常規(guī)放置T形管引流。術(shù)中根據(jù)膽總管直徑選擇相應(yīng)的型號(hào)，兩端修剪成斜面，置入T管后間斷縫合膽總管切開(kāi)處，縫合邊距在1 mm為妥，過(guò)寬則易致膽總管狹窄。

3.4 并發(fā)癥 腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、膽漏、膽管狹窄、膽總管結(jié)石殘留、腹腔感染、內(nèi)臟損傷、戳口感染等。術(shù)中仔細(xì)縫合膽總管，術(shù)后引流通暢是預(yù)防膽漏的主要措施。

綜上所述，膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)為:患者創(chuàng)傷輕、痛苦小、下床活動(dòng)早，術(shù)后肺部及泌尿系感染機(jī)會(huì)低;膽道鏡在直視下操作，降低了膽道和十二指腸損傷的發(fā)生率;探查直徑較細(xì)的膽總管，一期縫合相當(dāng)于顯微外科手術(shù)，減少了術(shù)后膽總管狹窄的發(fā)生機(jī)會(huì)。本組35例順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，膈下感染1例，經(jīng)腹腔內(nèi)持續(xù)引流及抗炎支持治療后痊愈，無(wú)膽管殘留結(jié)石者。本組結(jié)果表明腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得臨床應(yīng)用。

［1］Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in common bile duct exploration and removing stones.China journal ofEndoscopy，2004，10(7):68.

［2］Tokumura H，Laparoscopic biliary s-urgery.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):737.

［3］陳斌.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石方法探討.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2):75.