張秀萍

2006年1月至2010年1月，中國(guó)人民解放軍第八十八醫(yī)院心胸外科共收治食管癌、肺癌、賁門(mén)癌手術(shù)485例，其中145例發(fā)生心律失常，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將原因分析及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組485例，女200例，男285例，32～86歲，平均59歲。術(shù)前有心電圖異常其中竇性心動(dòng)過(guò)緩20例，竇性心動(dòng)過(guò)速10例，房顫3例。心血管史35例，高血壓72例，慢性支氣管炎、肺氣腫5例。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 年齡 本組年齡＞50歲患者術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于年齡＜50歲患者，術(shù)前心電圖異常者較正常者術(shù)后心律失常發(fā)生率高。術(shù)前高血壓患者，左心室肌肥厚，耗氧量增加，易發(fā)生心肌缺血，增加術(shù)后心律失常的發(fā)生率。老年患者由于術(shù)后麻醉、疼痛、咳嗽無(wú)力所致呼吸道分泌物潴留，排痰不暢，痰液黏稠而阻塞小氣道，易引起肺部感染。老年患者反應(yīng)性差，肺部感染癥狀多不明顯，所以應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并治療肺部感染，防止加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常?；颊咝g(shù)畢回監(jiān)護(hù)室，立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如心率、心律、血氧飽和度等，監(jiān)護(hù)至少72 h，詳細(xì)記錄出現(xiàn)心律失常的時(shí)間、類(lèi)型，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者發(fā)生室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫者多見(jiàn)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速者少見(jiàn)。

2.2 手術(shù)方式、方法、范圍、時(shí)間 食管癌、賁門(mén)癌、肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，切除范圍決定心臟神經(jīng)損傷程度，迷走神經(jīng)興奮性改變，均可導(dǎo)致心律失常。頸部吻合術(shù)后心律失常發(fā)生率較弓下吻合術(shù)明顯增高，這與頸部吻合手術(shù)患者創(chuàng)傷大，滲液多、迷走神經(jīng)高位切除致心交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)，所以要保持有效的胃腸減壓，防止胃膨脹后壓迫心臟引起心律失常。行全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于肺葉切除術(shù)，因?yàn)槿吻谐g(shù)對(duì)肺功能損傷和右心功能影響大。特別是對(duì)心臟長(zhǎng)時(shí)間的擠壓均可增加術(shù)后心律失常。

2.3 缺氧 老年患者大多有長(zhǎng)期吸煙史，術(shù)前肺功能多處于代償邊緣狀態(tài)，術(shù)后胸部生理改變，胸廓順應(yīng)性差，術(shù)后組織耗氧量較正常增加50%，易造成缺氧。另外，患者多出現(xiàn)呼吸動(dòng)力不足、咳痰無(wú)力，導(dǎo)致CO2潴留，缺氧加重。缺氧使患者呼吸加深加快，胸腔壓力增高，增加心臟負(fù)荷，使心肌自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性增強(qiáng)，引起心律失常;呼吸節(jié)律的改變牽拉感受器，可能會(huì)間接引起心律失常。保持呼吸道通暢，是預(yù)防術(shù)后缺氧的關(guān)鍵，術(shù)后SpO2監(jiān)測(cè)，清醒后生命體征穩(wěn)定即給與半臥位，每2 h協(xié)助翻身、扣背，霧化吸入4次/d，使患者有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，對(duì)咳痰效果差的患者，可進(jìn)行吸痰。

2.4 應(yīng)激性激素分泌 本組術(shù)后心律失常多發(fā)生于術(shù)后第1、2天，可能與術(shù)后血漿腎上腺素含量突然升高，各組織器官代謝旺盛而耗氧量增加，使心肌自律性增強(qiáng)有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胸部腫瘤術(shù)中腎上腺素開(kāi)始升高，術(shù)后第4天基本恢復(fù)正常。

2.5 水電解質(zhì)紊亂 大多數(shù)患者都有營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂。體液中的鉀、鈉、鈣、鎂等對(duì)心肌的膜電位及動(dòng)作電位有很大影響，故水電解質(zhì)紊亂易引起心律失常。因此術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)體質(zhì)較差的患者，可按每日生理需要量補(bǔ)充水電解質(zhì)、脂肪乳、氨基酸等，均衡補(bǔ)液，定期輸入白蛋白、新鮮血或血漿增強(qiáng)機(jī)體的耐受力，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù);術(shù)后通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管鼻飼、空腸造瘺管、靜脈營(yíng)養(yǎng)等維持患者營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于肺部手術(shù)后的患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可開(kāi)始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若患者進(jìn)食后無(wú)任何不適可改為普食，飲食宜高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，以保證營(yíng)養(yǎng)。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防或減少心律失常的發(fā)生。

2.6 術(shù)后疼痛、高熱 術(shù)后疼痛、高熱可誘發(fā)心律失常，作者對(duì)術(shù)后患者有效使用自控鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥，如杜冷丁、曲馬多、強(qiáng)痛定等及時(shí)緩解疼痛。密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，體溫超過(guò)38.0℃及時(shí)處理。